课件：腹痛待查诊断思路ppt.ppt

THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 视 诊 视诊 腹部视诊应观察；腹壁切口瘢痕，腹股沟嵌顿疝，肠型及肠蠕动波。腹式呼吸的减弱或是消失可能为弥漫性腹膜炎，腹壁静脉曲张提示门静脉高压症，舟状腹常为急性胃、十二指肠穿孔的早期表现，全腹膨胀为肠梗阻、肠麻痹及急性内脏出血的表现，上腹部胀满可能为急性胃扩张，肠型和蠕动波出现提示肠梗阻。 触 诊 触诊是检查腹部疾患的重要环节，检查时应取得病人的密切配合，动作要轻柔，先检查腹部其他部位，最后检查主诉疼痛部位，触诊的检查重点就是压痛、反跳痛、腹肌紧张的部位及程度。如触及包块则需要描写其部位、大小、形状、质地、活动度及有否压痛。有压痛、反跳痛及腹肌紧张呈板状腹者常为急性胃穿孔早期表现。局限性腹膜炎时可出现局部肌紧张，弥漫性腹膜炎全腹如板状，结核性腹膜炎的腹壁呈柔韧感，急性胆囊炎时右上腹可能触及肿大的胆囊，并有明显压痛。当然，老年人、肥胖者、休克及极度衰竭的病人腹部压痛可不明显，在是检查者应该注意的。 叩 诊 腹部叩诊如肝浊音界消失和缩小，提示胃肠穿孔可能，腹部移动性浊音说明有腹水存在，当内脏出血或腹膜炎时有大量炎性液渗出也可有移动性浊音。 听 诊 腹部听诊主要检查肠鸣音存在、亢进或消失。肠鸣音减弱或消失为腹膜炎及肠麻痹的表现，肠鸣音亢进一般有肠道炎症引起肠蠕动增快所致。如果听到气过水声为机械性肠梗阻的表现。上腹部震水声提示幽门梗阻或急性胃扩张可能。 ⑵直肠检查 急腹痛病人应足够重视直肠指检，注意有无触痛、肿块、指套染血等，对盆腔脓肿、肿瘤、肠套叠、肠梗阻、阑尾炎等疾病指检时可有触痛、饱满感或触及包块，对疾病诊断有重要意义。 3.实验室和器械检查 ⑴血常规检查 血白细胞总数及中性粒细胞增高提示感染性疾病，血红蛋白、红细胞明显下降提示内脏出血可能。 ⑵血液生化检查 血糖增高、二氧化碳结合力降低等提示糖尿病酮症酸中毒，血淀粉酶升高是急性胰腺炎的诊断依据，但血淀粉酶的增高与疾病严重程度并不成正比，病情严重时血淀粉酶可反而不增高；血电解质测定对纠正水电解质平衡有指导意义。 ⑶尿液检查 肉眼血尿或镜下血尿对诊断尿路结石有价值；尿糖、尿酮体阳性为糖尿病酮中毒；尿胆红素阳性，可能为梗阻性黄疸，紫质尿为急性紫质病。 ⑷ X 线检查 胸部透视首先排除由于胸膜炎及下叶肺炎而引起的腹痛。腹部透视示膈下游离气体为胃肠穿孔的特征，而肠管内出现液平面是肠梗阻的X线征象。腹部平片能发现明显的尿路结石。必要时行胃肠钡餐检查，胆囊造影，、尿路造影等检查，均有一定的诊断价值。 ⑸超声波检查 B型超声检查能发现胆系结石、胆总管扩张及胆囊壁厚度和粗糙程度，对诊断胆系疾病正确性较大，同时又能发现有无腹水、包块，能辨别包块性质是实质性还是囊性。B超为非创性检查，病人接受性高。 ⑹内镜检查 内镜检查包括纤维胃、十二指肠镜、胆道镜、腹腔镜及纤维结肠镜等。对于胃、十二指肠出血、肿瘤的诊断治疗具有重要价值，特别是逆行胰胆管造影（ERCP）对胆道、胰腺疾患能作出正确诊断，并且通过十二指肠镜可钳取异物、蛔虫以及作壶腹部切开等手术，能立即解除病人痛苦。由于内镜可作形态诊断及治疗，所取活组织病理检查可确定病变性质，因此是急腹痛临床研究上的一大进展。 ⑺心电图检查有助于发现心脏疾患引起的腹痛，如心肌梗塞等。 ⑻诊断性腹腔穿刺 穿刺液如为全血常为内脏破裂出血，血性液体则见于晚期癌肿、出血坏死性胰腺炎、肠系膜血管梗塞或血栓形成等。溃疡穿孔、原发性腹膜炎时，穿刺液为无臭性脓液，如为粪臭性脓液则应考虑肠道穿孔、阑尾穿孔和腹内肿瘤等。 急性腹痛是一个复杂的临床症状，必须全面分析病史，根据腹痛性质、部位、伴随症状及必要的辅助检查，甚至几经周折，才能作出明确的病因诊断。常见内科急腹痛鉴别诊断见表2-5. 疾病名称 诱因 病史 腹痛特点 腹痛体征 实验室和器械检查 急性胃肠炎 不结饮食史 腹痛、腹泻、可伴恶心呕吐 上腹部及或左下腹疼痛 上腹部及或左下腹压痛、无肌卫 大便常规异常，血白细胞记数及分类可正常或增高 胃痉挛 进食刺激性食物、天气寒冷 既往有胃病史 中上腹痉挛性腹痛 中上腹压痛，无肌卫 急性胆囊炎胆石症 进食油腻食物 胃寒、发热、黄疸 持续性右上腹痛向右肩背部放射 右上腹压痛，有时可触及肿大的胆囊 血白细胞计数及分类增高，尿胆红素阳性，可轻度肝功能异常 急性水肿性胰腺炎 暴饮暴食酗酒史 恶心、呕吐、发热、腹胀 突然中上腹偏左持续性剧痛、向腰部放射 中上腹及左中上腹压痛伴肌紧张 血、尿淀粉酶增高 急性出血坏死性胰腺炎 暴饮暴食酗酒史 恶心、呕吐、腹胀伴休克症状 突然中上腹偏左持续剧痛、向腰部放射 中上腹及左上腹压痛、反跳痛，肌卫明显 血、尿淀粉酶增高，极严重病例可不高，白细