保险学概论第11章.pptVIP

第 11 章 健康保险 本章学习目标 了解健康保险的定义。 掌握健康保险的特征和作用。 掌握健康保险产品的分类方法。 熟悉健康保险的主要险种。 掌握医疗费用保险的保障内容。 熟悉个人健康保险常用条款的内容和使用条件。 掌握团体健康保险常用条款的内容。 掌握健康保险常用条款的使用范围和要求。 11.1 健康保险概述 11.1.1 健康保险的定义 健康保险是以被保险人的身体健康为标的，对被保险人因疾病或意外伤害所发生的医疗费用，或因疾病或意外伤害而失能导致收入损失以及因年老、疾病或伤残需要长期或短期护理而产生的护理支出提供保障的保险。 健康保险定义包含了三个基本要素： 补偿被保险人因治疗疾病和伤害所发生的费用； 补偿因疾病或伤害带来的财务损失； 补偿因年老、疾病或伤残导致日常生活能力障碍需支出的护理费用。 11.1.2 构成健康保险可保疾病的条件 1．必为明显非外来原因所致 健康保险的可保疾病的条件与意外伤害保险的条件即必须是外来的、突发的、不可预料的原因导致的伤害不同，必为身体内在的生理原因所致。 2．必为非先天性原因所致 健康保险仅对被保险人在保险合同效力存续期间由健康状态转入病态承担责任。 3．必为非长存的自然常态原因所致 人的一生必然经历从生长、成年、衰老的过程，这一过程是与时间相关生理上长存的原因所致。 11.1.3 健康保险的特征 1．保险期限 健康保险的期限与人寿保险比较，除重大疾病保险外，绝大多数为一年期的短期合同。 2．精算技术 健康保险与其他人身保险，特别是人寿保险相比较，在产品的定价基础和准备金计算方面有较大的不同。 3．健康保险的给付 健康保险的给付依据保险合同中承保责任的不同，而分为补偿性给付和定额给付。 4．经营风险的特殊性 健康保险经营的是伤病发生的风险与人寿和意外伤害保险相比较易发生逆选择和道德风险。 一方面，健康保险各环节中的技术问题其结论往往不是唯一的。另一方面，健康保险的构成环节较多，包括被保险人门诊、住院治疗、医生开药方出具有关证明和被保险人持单索赔。 5．成本分摊 在健康保险中，保险人对所承担的医疗保险金的给付责任往往带有很多限制或制约性条款，以此来分摊成本和降低经营风险。 6．合同条款的特殊性 健康保险除带有死亡给付责任的终身医疗保险之外，都是为被保险人提供医疗费用和残疾收入损失补偿，基本以被保险人的存在为条件，受益人与被保险人为同一人，所以无须指定受益人。 7．健康保险的除外责任 健康保险的除外责任主要有两方面：一方面，因为战争和军事行动造成的损失程度较高，且难以预测。另一方面，健康保险只承担偶然发生事故的风险，对故意自杀或企图自杀造成的疾病、死亡、残疾，不属健康保险的责任。 （1）对个人和家庭的作用。 （2）对企业和单位的作用。 （3）对国家和社会的作用。 11.1.4 健康保险的作用 随堂讨论 你是如何理解商业健康保险定义的？为什么“先天性疾病”不属于商业健康保险承保的范围？ 11.2 健康保险产品的类别 11.2.1 按保障范围分类 根据保障范围的不同，健康保险产品可以分为疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和长期护理保险。 ? 11.2.2 按承保对象分类 健康保险产品按承保对象的不同，可以分为个人健康保险和团体健康保险。 11.2.3 按给付方式分类 根据保险金给付方式可以将健康保险产品分为费用补偿型、津贴给付型、定额给付型和提供服务型。 11.2.4 按合同形式分类 健康保险按照合同形式可分为主险合同和附加险合同。 11.2.5 按保险合同期限的长短分类 根据保险合同期限的长短可将健康保险分为短期健康险、长期健康险和终身健康险。 11.3 健康保险的主要险种 11.3.1 个人健康保险 1．医疗保险 医疗保险的主要类型有以下几种： （1）普通医疗保险 （2）住院医疗保险。 （3）手术保险。 （4）综合医疗保险。 在健康保险中最常用的条款有免赔额条款、比例给付条款和给付限额条款。 （1）免赔额条款。 （2）比例给付条款（或称共保比例条款）。 （3）给付限额条款。 2．疾病保险 （1）疾病保险的特点。 1）疾病保险是一种独立的险种，即主险，保险人可以作为单一产品来推销，投保人可任意选择该产品。 2）疾病保险提供保障的疾病多为可能给被保险人的生命或生活带来重大影响的病种。 3）疾病保险条款一般都规定了一个等待期或观察期，观察期或等待期期满后保单才正式生效。 4）保险期限较长，疾病保险一般都是终身保险，被保险人一旦投保并按期缴纳保费将获得终身保险保障。 5）疾病保险的保费交付方式灵活多样，通常设有宽限期条款。 （2）重大疾病保险。 1）重大疾病保险按保险期限划分，可以分为定期和终身两类。 2）重大疾病保险按给付形态