课件：糖尿病治疗与外科手术.pptVIP

麻醉剂的选择 三氯乙烯、硫喷妥钠等麻醉剂对血糖影响较小。氟烷、环丙烷可使血糖升高，应尽量少用，必要时应与其它麻醉剂联合应用，以减少反应。慎用杜冷丁、吗啡及戊巴比妥钠。总之，全身麻醉对血糖影响较大，而局部麻醉、脊髓麻醉及硬脊膜外麻醉等影响较小，尤其是针刺麻醉，影响更小，宜于采用。 手术日处理 纯饮食疗法患者 口服降糖药的2型糖尿病患者 胰岛素治疗者包括1型糖尿病患者 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 纯饮食疗法患者 仅需在手术过程中严密观察，个别在术中恶化的病人，需临时使用胰岛素。5%葡萄糖液500ml内加入RI 6-8 U静滴，每4小时测定血糖一次，以监测胰岛素的用量。对肥胖患者、老年患者、瘦弱患者要区别对待，肥胖患者胰岛素可多给一点，老年患者因肾糖阈较高，胰岛素用量可能偏低。 口服降糖药的2型糖尿病患者 有两种处理方法： 1）小型手术 2） 大中型手术 小型手术 指半小时至1小时左右完成的手术，或术后进食不受影响的手术。凡服用短效口服药（如美吡达、糖适平等），可在手术当天停服一次，晚餐前再给。服用长效口服药（如优降糖、达美康等），应停药一天，转天再服。 大中型手术 指1-2小时以上的手术。患者应停用口服降糖药，换用胰岛素。目前主张用葡萄糖、正规胰岛素、氯化钾静脉滴注法（G-I-K法）。 G-I-K法 5%葡萄糖溶液加RI和10mmol(0.75g)氯化钾。每小时滴入100ml以保持血容量，RI用量根据输液中的葡萄糖含量按每2-4g葡萄糖加入1 U RI的比例加入，然后根据每2小时测一次血糖下降的速度调整胰岛素用量。氯化钾的用量为每1000ml中不宜超过1.5 g。 G-I-K法的优点 ①术中滴入葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白质的分解，防止低血糖和酮症酸中毒的发生。 ②胰岛素皮下注射吸收不稳定，静脉推入半衰期又太短，而持续静脉滴注既安全又容易调整剂量。 ③输入氯化钾可防止低血糖诱发的心率失常。 胰岛素治疗患者(包括1型糖尿病患者) 手术最好安排在早晨进行，以缩短空腹时间。小型手术早晨一次胰岛素可停用，进晚餐前给2/3早晨剂量。大中型手术时，停用皮下注射胰岛素，采用G-I-K混合液静脉滴注法。这样处理可避免低血糖及血糖过大波动，胰岛素的用量可根据病情、手术时间及最后一次胰岛素剂量随时调整。大中型手术患者，手术日应禁食，测定FPG、尿糖及血生化。术中每2小时测定血糖一次。 糖尿病患者术后的处理 （1）术后代谢控制 （2）术后感染的防治 （3）药物的禁忌 术后代谢控制 糖尿病患者术后的特点是存在相对的胰岛素抵抗，主要由于拮抗激素分泌过多所致。因此，对血糖的水平及临床状态（如血压、心率、心律和电解质）术后更应密切观察，及时调整胰岛素的用量。 术后代谢控制 患者不能进食，继续应用G-I-K混合液治疗，每日提供150-200g葡萄糖，糖与胰岛素的比例为3-5g：1U，并定时测定血糖。一般要求血糖不超过11.1 mmol/l。患者能够进食，停用G-I-K混合液治疗，改用皮下注射胰岛素，三餐前各一次，剂量参考静滴时的每日总量。对术前使用口服降糖药者，胰岛素需逐渐减量，不要立即停用。当胰岛素总量低于20U且血糖水平较好时，可恢复口服降糖药治疗 。 术后感染的防治 糖尿病患者易发生术后感染，除呼吸、消化、泌尿系感染机会增多外，还可出现伤口感染不易愈合。一旦发生感染，应及时给予足量有效的抗生素治疗。 药物的禁忌 糖尿病患者术中及术后尽可能不用吗啡、可待因、心得安、肾上腺素、乳酸钠和抗风湿药。BUN及肌酐升高、尿蛋白阳性者不用有肾毒性的氨基糖甙类抗生素。 （二）糖尿病患者急症手术的处理 所有急诊病人术前应按选择性手术要求，进行血糖、电解质、酮体、血气、肝肾功能、心电图及肺片等检查。 （1）糖尿病外科急诊手术病人，如外科情况不太紧急，应尽力先调整糖尿病后再行外科手术。 （2）外科情况紧急的病人，如糖尿病病情较轻，又无酮症酸中毒，可给予G-I-K混合液或生理盐水中加RI及氯化钾静脉滴注，使血糖降至14 mmol/l以下方可手术。 A : 如糖尿病病情严重（血糖＞17 mmol/l），或有酮症酸中毒，应尽可能纠正酮症酸中毒后再行手术，立即输液，并加入胰岛素（用量为0.1U/kg/h）,2小时后血糖下降不明显，胰岛素用量加倍。当纠正酸中毒，