课件：社区获得性肺炎诊断和治疗指南2017.pptVIP

* * 在确立CAP临床诊断并安排合理病原学检查及标本采样后，需要根据患者年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查、疾病严重程度、肝肾功能、既往用药和药敏敏感性情况分析最有可能的病原并评估耐药风险，选择恰当抗感染药物和给药方案。 首剂抗感染药争取在诊断CAP后尽早使用尽早使用改善疗效，降低病死率，缩短住院时间，但正确诊断是前提，不能为了追求早，而忽略必要的鉴别诊断 对于门诊轻症患者，尽量早使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。建议口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸治疗（ⅠB）青年无基础疾病患者考虑支原体、衣原体感染口服多西环素/米诺环素（ⅢB）我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高，在耐药率低的地区可用于经验性抗感染治疗(ⅡB),呼吸喹诺酮类药物可用于上述药物耐药率高的地区或药物过敏/不耐受患者替代治疗 * * 对于需要住院的CAP患者推荐单用β-内酰胺类或联合多西环素、米诺环素/大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类(ⅡB)与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，且不需要皮试 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * Part seven 07 特殊类的CAP * * 特殊类型CAP * 病毒性肺炎 常见病毒：流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒 2009以来 H1N1与季节性病毒株H3N2共同流行。 近年人感染禽流感（H5N1、H7N9、H10N8）肺炎和输入性中东冠状病毒肺炎（MERS）出现。 结合流行病学和临床特征早期诊断、早期抗病毒及合理的支持对症治疗是降低死亡率的关键手段。 一、特殊病原体 * * * 特殊类型CAP * 军团菌肺炎 易感人群：老年、男性及吸烟者、伴有慢性心肺基础疾病、糖尿病、恶性肿瘤、免疫抑制、应用肿瘤坏死因子α拮抗剂等 流行病学：接触被污染的空调或空调冷却塔以及被污染的饮用水、温泉洗浴、园艺工作、管道修理、军团菌病原地旅游史等。 成人CAP患者出现相对缓脉的发热、急性发作性头痛、非药物引起的腹泻、休克、急性肝肾损伤、对β-内酰胺类抗菌药物无应答时，要考虑军团菌肺炎的可能。 一、特殊病原体 * 特殊类型CAP * 军团菌肺炎 治疗 免疫功能正常轻、中度军团菌肺炎患者：大环内酯类、呼吸喹诺酮类或多西环素单药治疗。 重症病例、单药治疗失败、免疫功能低下患者：建议喹诺酮类药物联合利福平或大环内酯类药物治疗（IA） 一、特殊病原体 * 特殊类型CAP * 社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎 大陆较少，仅儿童及青少年有报道。皮肤软组织金黄色葡萄球菌感染中，MRSA所占比例较低。 估计CA-MRSA肺炎发病率0.51-0.64/10万人，病死率41.1% 易感人群：与MRSA患者或携带者密切接触者、流感病毒感染者、监狱服刑人员、竞技类体育运动员、近期服兵役的人员、男性有同性性行为者、静脉吸毒人员、蒸汽浴使用者及在感染前使用过抗菌药物的人群。 一、特殊病原体 * 特殊类型CAP * 社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎 临床症状：类流感症状、发热、咳嗽、胸痛、胃肠道症状、皮疹，严重者可出现咯血、意识模糊、急性呼吸窘迫综合症、多器官衰竭、休克等重症肺炎表现。 影像学特征为双侧广泛的肺实变及多发空洞 流感后或既往健康青年患者出现空洞、坏死性肺炎，伴胸腔积液快速增加，大咯血、中性粒细胞减少，红斑性皮疹是需疑诊CA-MRSA肺炎。 糖肽类或利奈唑胺是CA-MRSA肺炎的首选药物。 一、特殊病原体 * 特殊类型CAP * 二、特殊人群 老年社区获得性肺炎 ＞65岁 吸入性肺炎 食物、口咽分泌物、胃内容物吸入到喉部和下呼吸道所引起的肺部感染性病变。 * 特殊类型CAP * 老年社区获得性肺炎 临床表现：不典型，有时仅表现为食欲减退、尿失禁、体力下降、精神状态异常等。 发热、咳嗽、白细胞/中性粒细胞减少等典型肺炎表现不明显。 呼吸急促是老年CAP的一个敏感指标 二、特殊人群 * 特殊类型CAP * 老年社区获得性肺炎 病原体：肺炎链球菌 对伴有基础疾病的老年患者（充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等）要考虑肠杆菌科细菌感染的可能。 评估产ESBL相关危险因素 有产ESBL肠杆菌定值或感染史 前期曾使用三代头孢菌素 反复或者长期住院史 留置医疗器械及肾脏替代治疗 二、特殊人群 * 特殊类型CAP * 老年社区获得性肺炎 脏器功能减退，调整给药剂量 无禁忌症，老年住院CAP患者应当评估深静脉血栓风险，必要时应用低分子肝素预