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玫瑰大眾娛樂售票：身心障礙訂購表 請 以 清 晰 的 字 跡 詳 細 填 寫 後 傳 真 至 ( 0 2 ) 2579-0377
若為重傳訂購請勾選□ 填表傳真日期：_______年____月____ 日
訂購人姓名：_____________________???????????????? 性別：□男 □女??????????????????? 身份證字號：________________________
聯絡電話：H( )_______________ O( )_______________?????????????????????????? 傳真： _______________
行動電話：_________________________??????????????????????????????????????????????????? E-MAIL：______________________________
發卡銀行：_________________________ 信用卡別：□VISA □MASTER □ JCB
信用卡卡號：________________-_______________-______________-______________
信用卡有效日期：西元__________年_______月 授權碼：________________(此欄由本公司填寫)
信用卡背面後三碼：____________
持卡人簽名：?????????????(需與信用卡簽名相同)
寄送地址：□□□ ____________________________________________________________
付款方式：請傳真至本公司刷卡(FAX：02-2579-0377)
◎需加付寄送處理費 50 元。
演唱會場次
區域票價
張數
小計
身障$
陪同$
身障$
陪同$
身障$
陪同$
票券金額合計：_____________元 +50元 = 刷卡總金額____________________元
身心障礙者訂票注意事項：
請仔細閱讀以下事項並於最下方簽名同意，如使用此訂購單購票視同已同意相關規定。
€身心障礙席僅接受傳真訂購，欲訂購者請傳真至(02) 2579-0377，需連同身障證件一併傳真。
€每張訂購單限一位身心障礙者訂購並單場限購2張票券 (含陪同者)。限購票本人憑證購買使用。
€各節目身心障礙席依場館規定區域及該節目之規劃區域配位銷售，訂購者不可選位且售完為止。
€所有預購按節目開賣後本公司收受傳真之先後次序處理。如遇該節目場次身心障礙席售罄則本 訂購表之交易視同無效。有效之交易本公司將於傳真當日下午17:00前致電通知，電話務必正 確填寫以利作業。
€表格資料錯誤、闕漏、無法辨識與未傳真身心障礙證件者，不予受理。
€所有預購票券於節目演出前10日停止受理訂票。 €相關查詢時間：週一～週五（例假日除外） 9:00 ~ 12:00 , 13:00 ~ 18:00電話：(02) 2579-5977
訂購人已確認並同意遵守上述規定:_____________________
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