心血管病人非心脏病手术的麻醉.pptVIP

心血管病人非心脏病手术的麻醉 　　广西医科大学一附院心研所 　　　　　　张炳东 ●前言　 ★心脏病人麻醉危险性大于非心脏病人 ★心脏病人行非心脏手术麻醉危险性又大于施行心脏手术 心脏病人非心脏病手术 术前评估 ●危险性因素（麻醉手术）　心脏病性质、心功能、外科疾病对循环影响、手术（创伤）大小、麻醉条件和水平 ●病史和体查　 　★心肺功能　有无心衰、缺氧发作、心绞痛 　★重要合并症　如高血压、糖尿病等 ●辅查　 　★ X线胸片、ECG、B超、核素—三心（有无心律失常、心肌缺血、心室肥厚） 　★心导管　血流、病变范围和程度 ● Goldman评估　 　★四级法　I级0～5分；Ⅱ级6～12分；Ⅲ级13 -25分；Ⅳ级26分 　★危险度　一般（I、Ⅱ级），危险大（Ⅲ级，适当治疗），危险很大（ Ⅳ级，只作挽救生命手术 ） Goldman评分 危险因素 　　　　 记分 奔马律，颈静脉压增高 11 心肌梗死≤6个月 　10 室性期前收缩≥每分钟5次 7 非窦性心律或房性期前收缩 7 年龄≥70岁 　　7 急诊手术 　　　5 主动脉瓣狭窄 　　4 全身情况差 　　3 胸腔或腹腔手术 　　　3　 术前准备 ●纠正全身状态，改善心肺功能，控制炎症，纠正水电解质紊乱 ●注意药物的相互作用　如术前用长效抗高血压药，为避免术中出现顽固性低血压，必要时手术当天可改为短效药物。 ●设备和药物　监护仪、吸引器、变温毯、微泵、急救药（苯肾上、多巴胺等） 麻醉前用药 ●目的　充分镇静，消除恐惧和焦虑，减少心肌耗氧量，避免严重不良反应（冠心病诱发心绞痛、心梗；重度二狭诱发急性肺水肿） ●选药　对呼吸和循环影响轻（吗啡、东莨菪碱、地西泮） 麻醉方法的选择 ●局麻及神经丛阻滞　表浅短小手术及精神不易紧张，禁用肾上腺素 ●椎管内阻滞　中、下腹部及以下部位手术。首选连硬膜麻，镇痛肌松好（其外周阻力下降，回心血少，可能改善肺淤血症状）。上腹部手术慎用（血压影响较大） ●全麻　手术创伤较大和精神紧张者。注意全麻药对心血管系统直接和间接影响（影响程度一般与麻药在血浆的浓度成正比） 麻醉药的选择 ●氟烷－少用 ★作用快 　★“三抑”　明显抑制心肌，心率慢（？），扩外周，降压是心肌受抑为主，易“虚脱” 　★冠心病　适用，因“三抑”使心肌耗氧量减少超过心排血量和动脉压下降的程度，但麻醉过深会过度抑制循环 　★室颤　合用副肾易室颤 （氟烷降低儿茶酚胺诱发室性心律的阈值，其它吸麻药无此作用） ●恩氟烷 　★心肌抑制轻，外阻下降，心率快 ★诱发癫痫 在中至重度低碳酸血症时 ★舒张支气管，对哮喘有益 ●异氟烷－最常用 　★心肌抑制更轻，心率快 　★二降　降压（扩外周为主）降心氧耗及冠脉阻力（强）（但流量不变） 　★心麻指数大（5.7，恩3.3，氟3.0) 　★冠脉窃血　辅助量不会，大量可有（＞1MAC ） ●七氟烷 　★对呼吸道无刺激 　★余与异相似 ●地氟烷 　 ★抑心肌轻，降外周阻力，心率（浅麻醉时不变，深麻醉时增快），对循环影响小 ●氧化亚氮 　★抑心肌，减心率，增外周阻力 　★ PVR　原有肺高压者进一步增加 ●硫喷妥钠 　★循环抑制明显（外周静脉扩张和回心量少，抑制心肌） 　★心率增快 　★外周动脉阻力增加 　★心功差不用 ●氯胺酮 　★兴交感抑心肌　心率、心指数、外周阻力、主肺动脉压、心氧耗均增 　★交感受抑时　心抑明显，血压下降 　★冠心、缩心、肺高压慎用　 ●咪达唑仑 ★心血管影响轻微 心率、血压、左压和每搏量轻降，心缩力无影响 ★适于心功差者 用药后肺毛细血管楔压下降和心指数增加，对低心排好 ★低血容量慎用 因充盈压和外周阻力下降，血压可显著下降（故应补量） ●依托咪酯 　★心血管稳定是其突出优点 　★冠脉轻扩张（血流增加，心氧耗不增，心收力变化轻） 　★常用于心功能差和危重病人（诱导） 　★肌阵挛、肌强直 ●丙泊酚 　★血压下降较明显　是周围血管阻力降低，其程度大于等量硫喷妥钠 　★与病人年龄和注射速度有关 ●羟基丁酸钠 　★心搏量无影响或略增加 　★心率减慢，脉压增加，外周循环改善 　★提高心肌对缺氧的耐受力 　★低钾　使细胞外钾转移至细胞内 　★诱发心律失常（潜在性） ●芬太尼 ★心缩力和血压影响轻 ★心率慢　增强迷