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个人信息/地址/电话/护照信息 您希望预约的美国签证面试时间：______年____月____日至 _______年 ____月 ____日之间 选择递交资料的地点?北京?上海 ?广州 ?成都 ?沈阳 姓名（姓与名之间用顿号隔开） 曾用名（姓与名之间用顿号隔开，多音字请注明拼音） 性别 ?男 ?女 婚姻状况 ?未婚 ?已婚 ?离异 ?再婚 ?丧偶 出生地（市或县） 国籍 身份证号码 1.是否拥有或曾拥有其他国籍？ 2.如有，具体是什么国家？ 3.是否持有其他国家国籍的护照？ 4.护照号码是？ 1.?是??否 2. 国家名： 3.?是??否 4. 如是，请填写护照号码： 1. 您是否有美国社会安全号？ 2. 如有您的安全号是多少？ 1.?是 ?否 2.安全号： 1.您是否有美国纳税人身份证号码？ 2.如有您的身份号码是？ 1.?是 ?否 2.身份号码： 现在实际家庭详细地址 具体到门牌号码 邮编 手机号码 家庭号码 工作号码 Email邮箱（重要，由于接受使馆邮件） 护照本编码(护照首页右侧竖着的8-10位数字) 护照签发城市 您曾经是否有护照遗失或被偷？ （如果有注明护照号码与签发国家） 1.?是 ?否 2.护照号码： 签发国家： 旅行信息 这次去美国的真实目的 是否有行程安排？ ? 是 ? 否 （如没有具体行程，选择否） 预计到达美国时间 （重要） _______年______月______日 航班号（如有） 到达美国城市（首入城市） 离开美国时间 （重要） _______年______月______日 航班号（如有） 在美国的末站城市(最终离开时的城市) 您计划到达美国的城市 您在美国首晚入住酒店名称（首入城市）、地址、电话 酒店名称： 酒店地址： 酒店电话： （如没有具体行程可不填） 此行费用由谁承担？ ?自费 ?公司承担，提供公司全称与你的关系 地址：电话 ?他人承担，提供承担人的姓名 与您的关系 家庭住址：联系电话 E-mail(如有) 是否有同行人？ 如是,请提供同行人的姓名及与您的关系： 1.?是 ?否 2. 同行人姓名： 与您的关系： 1. 是否参团？ 2. 如是，请提供旅行团名称 1.?是 ?否 2. 旅行团名称： 是否有人给你申请或者正在申请美国移民签证。回答是，提供其姓名，与您关系或是机构名称 ?是 ?否 您是否去过美国？ 如去过，出发时间分别是？（以往美国的出境记录） 1.?是 ?否 2.出发时间：____年____月____日停留天数：（ ）天 3.出发时间：____年____月____日停留天数：（ ）天 4.出发时间：____年____月____日停留天数：（ ）天 5.出发时间：____年____月____日停留天数：（ ）天 您是否持有或曾经持有美国驾照?是或否，如是请提供驾照号码？ 1.?是 ?否 2.驾照号码： 3.驾照所属的洲: 1. 您是否曾获得过美国签证? 2. 如果回答是,请提供上次获得美国签证的日期和签证号码。 1.?是 ?否 2.日期：________年______月______日 签证号码：（提示:签证页右下角红体字） 您本次申请的签证类型是否与上次（最近一次）申请的签证类型相同? ?是 ?否 本次申请,中国是否为您的主要居住国家? ?是 ?否 您是否在美国使馆留取过十指指纹? ?是 ?否 1.您的美国签证是否曾经遗失或者被盗? 2,如果回答是, 请输入遗失或者被盗的年份 1.?是 ?否 2.?遗失 ?被盗 3.年份：_____年____月____日 1.您的美国签证是否曾经被取消或者吊销过? 2.如果回答是, 请解释原因: 1.?是 ?否 2.原因： 1. 您是否曾经被拒签,被拒绝入境美国,或者在入境时被撤回您的入境申请? 2. 如果回答是, 请写明详细城市和日期 1.?是 ?否 2.回答“是”解释原因： 除旅游，如目的是商务/访友/探亲，请详细填写，在美联系人信息 在美国联系人姓名 姓： 名： （商务访友探亲必填） 在美国公司名称 （商务必填） 与您的关系 ?亲属详细说明具体关系 ?配偶 ?朋友 ?商业伙伴 ?雇主 ?学校官员 ?其他 （商务访友探亲必填） 在美国联系地址