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ICU常见致病菌感染治疗分析 临床药师:周婷 第一节 耐药菌治疗介绍 常见致病菌 鲍曼不动杆菌所致的感染 常见院内致病菌，多为多重耐药菌，甚至为泛耐药菌 泛耐药鲍曼不动杆菌所致感染最多见于肺部，其次有泌尿系，伤口，胆道、胸腔、腹腔等处。 大多患者有高龄、住院时间长、或合并多种基础疾病（脑血管、肺部疾患、糖尿病、恶性肿瘤等）、器官衰竭、机械通气、气管切开、中心静脉置管、血透等 减少感染：必要的外科处理、引流、基础疾病治疗，及时拔管等措施 鲍曼不动杆菌感染治疗原则 鲍曼不动杆菌所致的感染 药物治疗： 舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺类抗生素的复合制剂 亚胺培南等碳青霉烯类 多粘菌素，替加环素 四环类、氨基糖苷类 非多重耐药鲍曼感染：据药敏结果选择β内酰胺类抗生素 MDRAB感染：据药敏结果选择头孢哌酮舒巴坦/氨苄西林舒巴坦/碳青霉烯类联合氟喹诺酮或者氨基糖苷类 XDRAB感染 两药联合 含舒巴坦复合制剂+米诺环素（或多西环素）/多粘菌素/氨基糖苷类/碳青霉烯类 多粘菌素+含舒巴坦复合制剂/碳青霉烯类 替加环素+含舒巴坦复合制剂/碳青霉烯类/多粘菌素/氨基糖苷类/喹诺酮类 三药联合 舒巴坦复合制剂+多西环素+碳青霉烯类 亚胺培南+利福平+多粘菌素/妥布霉素 PDRAB感染 药敏筛选，联合治疗 易对多粘菌素异质性耐药，可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性，因此多粘菌素+ β内酰胺类/替加环素可能有效 结合PK/PD设计给药方案。 肠杆菌科细菌耐药及治疗 以下情况提示产ESBLs菌感染 肠杆菌科细菌，尤其大肠、克雷伯菌 三代头孢用药史，对一个或多个三代头孢敏感性下降，三四代头孢治疗效果不好 常伴有氨基糖苷类、喹诺酮类多重耐药 对碳青霉烯类敏感 头霉素、部分酶抑制剂有效 产AmpC酶细菌耐药与治疗 产AmPc酶细菌耐药与治疗 治疗原则 一般感染：据药敏结果选用氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素）、喹诺酮类（环丙沙星）、磺胺类（TMP/SMZ) 严重感染：首选碳青霉烯类，也可头孢四代 产ESBLs和AmpC酶菌的区分 肠球菌耐药特征及治疗 方法： 看青霉素药敏结果 (S)：青霉素、氨苄青霉素 (R):万古霉素±庆大/链霉素 最佳治疗方案：青霉素、氨苄青霉素+庆大 耐万古霉素肠球菌：利奈唑胺+（喹诺酮、氯霉素、利福平、多西环素） 第二节：常见抗菌药物介绍 头孢菌素类 常见头孢类用法用量及注意事项 β-内酰胺酶抑制剂 头孢哌酮舒巴坦 ◆舒巴坦常用剂量≤4g/天 ◆头孢哌酮舒巴坦常用剂量3g/天，q8h/q6h，严 重感染联合米诺环素、替加环素 ◆头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K 可预防出血；本药亦可引起双硫仑反应，用药期间及治疗结束后72 小时内应戒酒或避免摄入含酒精饮料。 碳青霉烯类 抗发酵菌: 亚胺培南-西司他丁、 美罗培南 不具有抗非发酵菌：厄他培南 三种碳青霉烯类抗生素比较 多粘菌素 多肽类抗生素，多为多粘菌素E，可用于XDRAB、PDRAB感染的治疗 推荐的多粘菌素E的剂量为50-100万U 肾毒性及神经系统不良反应发生率高，肾功能不全者监测肾功能 需联合用药 氨基糖苷类 ◆适应症 G-杆菌结核杆菌、分歧杆菌有效，严重病例的联合用药 G+球菌严重感染 ◆口服不吸收，半衰期2-3h 大环内酯类 不同品种间具有交叉耐药性 需氧、厌氧、支原体、衣原体、军团菌感染有效 不透过血脑屏障 阿奇霉素 CAP:成人0.5g/次，qd。至少连用2日，换阿奇霉素口服制剂，7-10日一个疗程。 盆腔炎：成人0.5g/次， qd。用药1或2日，换阿奇霉素口服制剂，7日一个疗程。 滴注时间不少于60min 主要抗G+菌药物比较 抗厌氧菌药物 抗真菌药 氟康唑： 对白念、热带念、新生隐球菌疗效明显，对 克柔及光滑念珠菌无效，曲霉菌对氟康唑固有耐 药。可透过 血脑屏障，主要不良反应：消化 道、转氨酶一过性增高。 伊曲康唑：对白念、曲霉菌、新生隐球菌和组织胞浆菌有良好抗菌 作用，对克柔耐药，光滑念珠菌高耐药，可用于隐球菌 脑膜炎，中性粒减少疑为真菌感染的经验治疗。 伏立康唑：对念珠菌包括耐氟康唑的克柔念