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外科教研室 罗森亮 【概述】 不论平时和战时均多见,多数腹部损伤同时伴有腹内脏器的损伤。如伴有实质脏器的损伤或大血管损伤,可因大出血而导致死亡。空腔脏器受损伤破裂时,可因发生严重的腹腔感染而威胁生命。因此,早期确诊、及时处理和合理的护理,是降低腹部损伤死亡的关健。 【分类】 1、根据有无腹壁及腹膜的破损分: 开放性腹部损伤(穿透、非穿透) 闭合性腹部损伤2、根据损伤的深度可分为: 腹壁损伤 腹内脏器损伤(实质、空腔) 不论开放或闭合伤,关键在有无腹内脏器损伤。 【病因】 (一)开放性主要为锐器所致。 (二)闭合性主要为钝器所致。注意受伤时间、地点、暴力强度、速度、着力部位、作用方向,受伤时空腔脏器是否充盈等,注意有无合并伤(如骨盆骨折等)。 【临床表现】 (处决于受伤原因、程度及损伤脏器情况) (一)单纯腹壁损伤其表现同创伤总论 (局部肿胀、疼痛、压痛)。 (二)开放性腹部损伤可见伤口,出血、渗液、渗尿、渗粪水,甚至有内脏脱出。 【临床表现】 (三)实质脏器损伤(如肝、脾、胰、肾等或大血管),引起血性腹膜炎。 主要表现为:腹腔内出血征和全身失血征。 即:病人面色苍白,脉搏加快、细弱、脉压变小,严重者血压下降、休克。腹痛呈持续性,一般不剧烈,腹膜刺激征也不严重,出血量多时可有移动性浊音,肝、脾包膜下破裂表现为腹部包块。肾损伤表现为血尿。 常见实质性脏器损伤 1、脾破裂(占40%) 多见于左上腹钝器伤,尤其是并有门V高压、血吸虫病时更易损伤。 中央型(脾实质深部) 分类 被膜下(脾实质周边) 真性 (实质与被膜) 表现:腹腔内出血和出血性休克 常见实质性脏器损伤 2、肝破裂(占15~20%) 多见于右上腹受伤,分型与脾破裂相似。 真性肝破裂 (实质与被膜) 分类 包膜下血肿(实质裂伤包膜完整) 中央型破裂(脾实质深部裂伤) 表现:腹腔内出血和出血性休克,但因有胆汁溢出腹膜炎更明显。 常见实质性脏器损伤 3、胰腺损伤(占1~2%) 多为上腹挤压伤(方向盘),腹膜后不易发现。胰瘘侵蚀强,死亡率高。 表现:上腹痛向后肩部放射,典型腹膜炎、穿刺液和血清淀粉酶高,CT有助诊断。 【临床表现】 (四)空腔脏器破裂(如胃肠道、胆道、膀胱等破裂),先化学性→后细菌性腹膜炎 主要表现为:腹膜炎和全身感染征。由于空腔脏器内容物漏出引起刺激,出现恶心、呕吐、剧烈的腹痛。 体查:腹肌紧张(胃穿孔呈板状腹)、压痛及反跳痛。先于损伤局部随后扩散到全腹,最后出现肠麻痹等,空腔脏器内气体游离出腹腔,可致肝浊音界缩小或消失。 常见空腔脏器损伤 1、十二指肠损伤(占3.7%) 胆汁、胰液溢出,引起严重的腹膜炎。 表现:基本同胰腺损伤,严重腹膜炎,X线可有膈下游离气体。 常见空腔脏器损伤 2、小肠破裂(占20~35%) 表现:腹膜炎征 3、结肠破裂(占5%) 表现:腹膜炎出现较晚,但严重。 【辅助检查】 (一)实验室检查 1、血尿常规:血常规Hb下降,RBC下降或WBC升高等。尿中有无红C。 2、血、尿淀粉酶检查,如↑表示胰或十二指肠损伤。 【辅助检查】 (二)影像学检查 1、X线膈下游离气体、腹内积气、积液、气液平面或脏器大小、形态改变等。 2、B超:对实质脏器损伤确诊率达90%,可发现血肿、脏器破裂等。 3、CT检查:常用于B超不能明确诊断时采用。 【辅助检查】 (三)诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗术 (是诊断准确率较高的手段,阳性率可达90%) 1、诊断性腹腔穿刺(见图) 2、诊断性腹腔灌洗术(见图) (四)腹腔镜检查。 (五)剖腹探查术(上述检查还不能确诊,在充分准备的条件下行剖腹探查)。 腹腔穿刺及腹腔灌洗术 【辅助检查】 根据抽出液来确定是何种脏器损伤: ① 抽出不凝固血液-实质脏器损伤(肝、脾、肾) ② 抽出为胆汁-胆囊、胆管破裂(包括肝内胆管) ③ 食物残渣-胃、十二指肠破裂(化验为酸性) ④ 肠内容物 — 多为小肠破裂(化验为碱性) ⑤ 尿液- 膀胱破裂 ⑥ 混浊液,胰淀粉酶增
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