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PAGE 5 - 附件： 企业安全生产诚信创建活动 申请表 企业名称（盖章）： 联 系 人： 联系电话： 电子邮箱： 省（市）安全生产监督管理局监制 承 诺 书 本单位自愿申请参加 年度生产经营单位安全生产诚信评估。 本单位承诺，此次申请安全生产诚信评估中所提交的证明材料、数据和资料是经本单位慎重核实、整理后完成的，全部真实、合法、有效，复印件与原件内容相一致。本单位将对申报材料内容的真实性、准确性负责。 单位盖章： 法定代表人签字： 年 月 日 一、企业基本情况 企业全称 经营地址 邮 编 企业主 营业务 二、企业安全生产信息 负责安全生产管理的部门 专职安全管理人数 兼职安全管理人数 部门负责人姓名 联系电话 安全生产管理制度规范建立健全状况 □岗位责任与安全生产职责制度 □检查制度 □培训教育制度 □危化品管理制度 □特种设备与作业制度 □动火管理制度 □设备与检修管理制度 □事故报告与处理制度 □事故隐患及危险源管理制度 □劳防用品管理制度 □奖惩考核制度 □安全生产操作规程 □其他： 安全生产责任制建立和落实状况 是否建立安全生产责任制 □ 已建立 □正在建立 □未打算建立 是否签订安全生产责任书 □ □企业负责人签订 □ □企业负责人和安全管理人员签订 □ □全员签订 员工培训 教育状况 员工总数 人 受过安全培训的员工人数 人 受过“四新”培训的员工人数 人 安全员 人 受过安全培训的安全管理人数 人 特种作业人数 人 受过安全培训的特种作业人数 人 安全生产保险缴纳 工伤保险缴纳人数 人 当年工伤保险缴纳总额 元 商业保险缴纳人数 人 当年商业保险缴纳总额 元 安全伤亡事故状况 近两年有无发生安全伤亡事故: □有 □无 若有继续填写下表： 发生时间 死亡人数 重伤人数 轻伤人数 事故原因 三、企业近两年获得的资质、认证和荣誉 企业获得的资质 资质名称 授予单位 有效时间 企业质量认证记录 认证名称 认证单位 认证时间 企业安全奖励记录 荣誉称号、奖励名称 授予单位 授予时间 企业安全处罚记录 被查处内容 查处单位 查处时间 本页填表说明： 1．企业获得的资质：包括安全生产许可证、相关的体系认证（如，质量、环境、安全、制度、安全生产质量标准化等级）。 2．企业安全奖励记录：指企业获得的政府部门或者行业主管部门安全生产荣誉。 附件材料清单 1、企业工商营业执照复印件 2、企业相关安全生产许可证复印件 3、企业主要安全生产管理制度 4、最近2年的安全生产管理工作总结 5、其它能够说明企业安全生产管理状况的材料