急性心肌梗死心电图及指南部分分析.pptxVIP

急性心肌梗死心电图分析及2013 ACCF/AHA ST段抬高心肌梗死指南部分解读冠脉解剖OM及三大主支：LAD、LCX、RCA定义myocardial infarction，MI心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死主要机制-粥样斑块破裂ACS斑块破裂血小板粘附血小板激活血栓部分堵塞动脉引起不稳定心绞痛微血栓引起NSTEMI血栓完全堵塞动脉引起STEMIAdapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.诊断思路心肌损伤特异性标志物特征性心电图缺血症状AMI心电图分类透壁性心梗和非透壁性心梗（20世纪80年代前）Q波心梗和非Q波心梗：一种回顾性分类（80年代）ST段抬高型心梗和非ST段抬高型心梗（到近年随着再灌注治疗的临床应用已演变为STEMI、NSTEMI）以 ST 段改变代替传统的 Q 波分类突出了早期干预的重要性。即在 Q 波出现之前及时进行 (溶栓、介入治疗等) 干预, 可挽救濒临坏死的心肌或减小梗死面积STEMI、NSTEMI的临床意义一般来说胸痛患者心电图在某一区域出现 ST 段抬高并伴有心肌坏死标记物升高, 即表明对应的冠脉已经闭塞而导致心肌全层损伤, 对此临床上可诊断为 ST 段抬高型心肌梗死。此类患者绝大多数进展为较大面积的 Q 波型心梗。胸痛如不伴有 ST 段抬高, 常提示相应的冠脉尚未完全闭塞, 心肌损伤尚未波及心肌全层, 心电图多表现为 ST 段下移或 T 波倒置 。此类患者若同时有心肌坏死标记物或心肌酶升高, 仍说明有心肌坏死, 只是范围较小 (未波及心肌全层) , 临床上称之为非 ST 段抬高型心肌梗死。但此类心梗若处置不当, 也可进展为 ST 段抬高型心肌梗死。STEMI心电图演变定位梗死部位导 联受累冠脉前间壁前壁前侧壁高侧壁广泛前壁下壁右心室正后壁V1-V3V3-V5V5、V6、Ⅰ、aVLⅠ、aVLV1-V6Ⅱ、Ⅲ、aVFV3R-V6RV7-V9*LAD室间隔分支LAD远端LAD中部或LCXLCXLAD和LCXRCA或LCX后降支RCARCA房室支或LCX*同时V1、V2导联R波增高、ST段下降、T波直立超急性期和急性期数分钟-数小时-数周T波改变典型者：T波增高变尖呈帐顶状或尖峰状电压振幅可达2mV不典型者：T波仅有微细的外型变化振幅相对增高而无高尖T波出现 超急性期和急性期S-T段改变（抬高、压低）ST抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重要依据。（1）标准： 2个以上相邻导联上新出现ST段抬高：V2-V3导联中，男性≥0.2mv或 女性≥0.15mv；和（或）其他导联≥0.1mv （2）ST段抬高的形态：随着缺血损伤程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上型、 斜直型、凸面向上型，单向曲线样逐渐进展的过程，严重者可出现墓碑型和巨R波型ST段抬高指南建议首次医疗接触时，-12小时内发病并且有症状的ST段抬高型急性心肌梗死都应该实施再灌注治疗-直接PCI是再灌注治疗的首选方法-对于ST段抬高型急性心肌梗死患者而言，急诊医疗服务部门应将他们直接转到可以实施PCI的医院进行治疗，这是一个理想的从首诊到实施PCI的时间系统目标（时间不超过90分钟）首诊-转院-PCI（时间不超过120分钟）指南建议-由于不可避免的延误造成的预期性从首次医疗接触到实施PCI的时间在能实施PCI治疗的医院里超过120分钟时，若无禁忌证，应在不能实施PCI的医院里，对ST段抬高型急性心肌梗死患者实施纤溶酶治疗-如果纤溶酶疗法被作为首先再灌注治疗，那么应在入院30分钟内实施-再灌注治疗用于有症状的ST段抬高型急性心肌梗死患者是合理的。这些患者在12到24h内发病，并且有临床和持续缺血的心电图证据-PCI是这类人群的首选治疗-存在PCI禁忌症和PCI不起作用的时候，如果在发病12至24小时内有临床和/或心电图上的缺血证据出现，大面积的心肌处于梗塞危险或血流动力学不稳定，那么对STEMI患者进行溶栓治疗是合理的溶栓禁忌症1.既往任何时间发生过出血性脑卒中 ,1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 ;2.颅内肿瘤 ;3.近期 ( 2～4周)活动性内脏出血 (月经除外 ) ;4.可疑主动脉夹层 ;5.入院时严重且未控制的高血压 ( 180/110ｍｍＨｇ )慢性严重高血压病史 ;6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药 [国际标准化比率(ＩＮＲ) 2～3],已知的出血倾向 ;7.近期 ( 2～ 4周 )创伤史 ,包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间 ( 10 min)的心肺复苏 ;8.近期( 3周 )外科大手术 ;9.近期 ( 2周 )在不能压迫部位的大血管穿刺 ;10.曾使用链激酶(尤其 5ｄ～