心理健康档案、评估表，电话访谈、家访记录表.docVIP

心理健康档案 建档时间： 年 月 日 个人资料 姓名 性别 年龄 籍贯 就读学校及年级 兴趣爱好 家庭构成(人数、关系、职业) 现在成长环境（可多选） 隔代教育 （ ） 亲属寄养 （ ） 单独生活 （ ） 父母一方抚养（ ） 其它（请注明具体方式） 亲人关系状况（单选） 和谐（ ） 一般（ ） 紧张（ ） 自我个性描述及评价 心 理健康状况 人格完整 情绪情感 适应能力强 人际关系和谐 智力正常 意志健全 自我评价正确 心理行为符合年龄特征 总体评价 心理辅导记录 时间（以年为单位） 参加团体辅导次数 参加心理健康讲座次数 参加与心理健康有关的活动次数 心理健康评估表 测评时间： 年 月 日 个人资料 姓名 性别 年龄 籍贯 就读学校及年级 兴趣爱好 家庭构成(人数、关系、职业) 现在成长环境（可多选） 隔代教育 （ ） 亲属寄养 （ ） 单独生活 （ ） 父母一方抚养（ ） 其它（请注明具体方式） 亲人关系状况（单选） 和谐（ ） 一般（ ） 紧张（ ） 自我个性描述及评价 心理健康状况 躯体化 强迫症状 人际关系 抑郁 焦虑 敌对 恐惧 偏执 精神病性 总体评价、建议 备注：心理健康状况考核依据可参考SCL—90相关条例。 电话访谈记录表 个人资料 姓名 性别 年龄 籍贯 就读学校及年级 兴趣爱好 家庭构成(人数、关系、职业) 现在成长环境（可多选） 隔代教育 （ ） 亲属寄养 （ ） 单独生活 （ ） 父母一方抚养（ ） 其它（请注明具体方式） 亲人关系状况（单选） 和谐（ ） 一般（ ） 紧张（ ） 自我个性描述及评价 访谈记录 访谈时间 访谈次数 记录人 访谈内容 积极的方面 消极的问题 当事人对此问题的看法 处理意见 家庭作业 备注：家庭作业是指根据当事人实际情况，由当事人本人或者在他人协助下通过电话、书信、绘画、手工制作等方式给狱中家人沟通，鼓励其好好改造、早日出狱。 家访记录表 个人资料 姓名 性别 年龄 籍贯 就读学校及年级 兴趣爱好 家庭构成(人数、关系、职业) 现在成长环境（可多选） 隔代教育 （ ） 亲属寄养 （ ） 单独生活 （ ） 父母一方抚养（ ） 其它（请注明具体方式） 亲人关系状况（单选） 和谐（ ） 一般（ ） 紧张（ ） 自我个性描述及评价 家访记录 家访时间 家访次数 记录人 居住环境 家访内容 积极的方面 消极的问题 当事人对此问题的看法 处理意见 家庭作业 备注：居住环境指家访时观察到的当事人整体的精神面貌，干净程度，与家人相处模式等。 家庭作业是指根据当事人实际情况，由当事人本人或者在他人协助下通过电话、书信、绘画、手工制作等方式给狱中家人沟通，鼓励其好好改造、早日出狱。