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心血管病人手术的麻醉  Chapter 17 Anesthesia for cardiovascular surgery  三 全麻诱导期间减轻插管反应。 常用的方法：加用适量的芬太尼类、芬太尼+氟哌啶、芬太尼+硫酸镁；熟练而且轻巧的操作；合适的诱导及肌松 药物。 四 注意各种药物对血流动力学的干扰呈剂量相关性。 五 保持呼吸道通畅；根据病人情况给予合理的通气； 维持合适的CO2 浓度对麻醉很重要 Off—Pump CABG 非体外循环下CABG 1 要点是在跳动的心脏、外科医生的操作同时保持必须的冠脉血流。 2 采用了心脏固定器，不再需要严格控制 心率。 3 病人术前心功能较好，对受体阻滞、钙通道阻滞药物耐受力较强，可以加大用量，提高心室纤颤的阈值。 4 积极处理血流动力学的紊乱。 5 吻合期间血压下降过于明显、心律失常时，提示心肌缺血，立即处理。 6 避免出现冠脉痉挛，可以使用硝酸甘油。 7 激光再血管化术。 6、肾动脉以上的血管手术：脊髓缺血、再灌注损伤的预防是重点。 低温 直肠温 32-34℃ 可以使脊髓耐受45-60分钟的缺血； 上下肢同时监测动脉血压，上 140-160mmHg 下近于140mmHg ； 股动脉置管，将术野出血间断输入股动脉； 蛛 网膜下腔置管输注适量冷盐水，降低脊髓温度； 监测脑脊液的压力，必要时放出脑脊液，保证脊髓的供血； Fast Tracking Cardiac Anesthesia, FTCA 快通道心脏手术的麻醉 临床意义 ： 缩短带管时间可减轻应激反应、减少呼吸道并发症、提高病人舒适度、降低医疗费用、提高医疗资源利用率。 病例选择： 目前在冠状动脉外科、先心病外科应用比较广泛。但慎 用于 1、二次心脏手术；2、术前应用主动脉内气囊反搏； 3、严重肝病患者；4、严重的慢阻肺病人； 6、术前心源性休克；7、病理性肥胖病人； 8、严重肺动脉高压；9、体外循环超过2.5小时； 10、血流动力学不稳定 ；11、易发术后并发症者； 麻醉实施要点：1、芬太尼总量10-20?/㎏，不超过30 ?/㎏。 2、苯二氮卓类药物消除记忆。 3、根据需要调整吸入麻醉药控制血压。 4、围手术期合理使用液体、CPB应超滤。 Fast Tracking Cardiac Anesthesia 5、避免肌松药物过量。 6、维持一定的温度，CPB复温至38℃，非CPB复温至36.5 ℃. 7、足够的术后镇痛和镇静。 8、早活动。 9、手术次日患者可以转出ICU，术后4-5天可以出院。 并发症： a 增加术后心肌缺血的 风险。 b 再次插管的风险。 新型药物和技术：短效的阿片类药物 （阿、舒、瑞米芬太尼等） α2受体激动剂（可乐定等—） 丙泊酚 合用胸段硬膜外阻滞麻醉 extracorporeal circulation 2.氧合器即人工肺，可使静脉血氧合并排出二氧化碳。目前常用的有两种类型： (1)鼓泡式 (2)膜式 (3)热交换器 (4)基本装置尚有贮血室、滤过器、各种管道和插管等。亦可配备一些附加装置，如血面报警器、捕泡器、气栓控制器、负压控制器、泵压报警器、滤水器等。 extracorporeal circulation 二、机器预充及稀释度 目前常规采用血液稀释法 五、体外循环的监测事实上即是心脏手术所需要的各种监测 例如脑电图、经食管超声心动图（TEE)、经气管多普勒（TTD) extracorporeal circulation 六、体外循环与麻醉处理 1．在开始CPB前，应注意： 在CPB过程中则主要应防止病人意识清醒和维持血流动力学相对稳定。 (1)如有指征应追加麻醉药物或（和）肌松药。 (2)如原用氧化亚氮，最好提早停用。 (3)要检查瞳孔情况并予记录，作为以后对照的基础。 2．在CPB刚开始后，应注意： (1)静脉血引流插管应无空气