危重病人或潜在危课件.pptVIP

危重病人或潜在危险因素风险观察及评估;1、猝死 2、临床高风险患者常规观察内容;猝死1　猝死的流行病学;2　SCD的定义;3　心脏性猝死的危险评估;危险分层的方法;无创性预测方法目的;4　 LVEF;5　12导联ECG;长、短QT综合征患者是SCD的高危人群，这是不争的事实，但是，对于一般人群来说，QT间期和QTc对SCD的预测价值存有争议，MADIT-II研究发现QT间期变异增加，室速室颤的发生率增加，但是QT间期变异不大组仍然有22%的患者发生室速室颤。因此，2008年无创性心脏性猝死预测的专家共识认为：目前还不能用QT间期、QT离散度、QT间期变异作为SCD的预测指标。 遗传性离子通道疾病患者也是SCD的高危人群，ECG是重要的诊断依据。包括LQTS、SQTS、BS、致ARVD、CPVT。LQTS定义为男性QTc大于440毫秒，女性大于460毫秒，QTc如果大于470毫秒诊断为LQTS的可能性更大，需要注意除外继发性原因。QTc小于320毫秒定义为SQTS。ECG和家族调查有助于确定诊断。;BS根据ECG异常分为三种类型(图1)，Ⅰ型:右胸导联ST段明显抬高，呈穹隆形，J波或ST段抬高 ≥ 2 mm，伴随T波倒置，其间极少或无等电位线；Ⅱ型: ST段抬高，J波 ≥ 2 mm， ST段逐渐下降，但仍在基线上 ≥ 1 mm，T波正向或双向，呈马鞍形；Ⅲ型: ST段抬高 ＜ 1 mm，呈穹隆形及(或)马鞍形。这三种类型的ECG表现不是孤立和绝对的，随时间变化或在药物的作用下或机体内环境变化的影响下三种类型可以相互转变。因此，对疑为BS的患者应该多次采集ECG，注意动态改变，必要时进行药物诱发。确诊BS，只有I型ECG有诊断价值，而且还要合并以下指标之一：ECG或者EPS记录到室速或室颤、家族中有45岁以前的猝死患者或者其他家族成员有I型ECG改变、有晕厥或夜间发作窒息样呼吸困难，另外还要除外离子紊乱等其它原因导致的ECG异常。因此，诊断BS不能只看ECG，一定要结合病史。; 图1　三种典型Brugada综合征ECG的改变;SCD往往是ARVD的首发症状，确诊需要组织学的证据，右室心肌纤维化和脂肪变性，超声可见室壁运动障碍，核磁共振对诊断有一定价值，但是轻微病变诊断还是很困难。ECG的特征性改变有助于临床评估，如ECG表现为肢导低电压、右胸导联Epsilon波、源于右室的室速等。 CPVT首发年龄10～15岁，特征性的ECG表现为双向性室速，多由运动或儿茶酚胺诱发，因此，运动ECG比静息ECG预测价值更大。;6　运动试验;7　动态ECG—Holter检测;8　SAECG-心室晚电位;9　HRV;10　TWA;11　心率震荡（heart rate turbulence，HRT）;以上的无创性评估方法，并不适用于肥厚性心肌病的患者，这部分患者发生SCD的比例虽然不是想象得那么高，但SCD往往是青少年和年轻患者的首发表现，而且SCD并没有随着年龄的增长而消失，SCD的高危因素包括：（1）以往存在心跳骤停或者自发性室性心动过速；（2）家族中存在一个或多个SCD的肥厚性心肌病患者；（3）有难以解释的晕厥，特别是年轻患者；（4）非持续性室速反复出现或者时间延长；（5）体位性低血压，血流动力学不稳定；（6）左室肥厚超过30 mm，特别是年轻患者。即使如此，还是有少数没有任何危险因素的患者出现SCD，针对此类患者目前还没有前瞻性的研究结果。因此，对这部分患者除了详细采集病史和家族史外，还需要定期随访ECG、动态ECG、运动试验和超声心动图。;对于发生SCD之后幸存的患者，系统的临床评估更加重要，无论患者年龄大小，都必须进行有创的冠脉造影、心室造影、EPS和无创的评估。冠脉造影诊断冠心病至少要有1支动脉超过50%狭窄；如果狭窄25%～40%，则需要激发试验除外痉挛因素造成缺血，确诊需要经治大夫决定，具体分析，严密随诊，虽然冠脉肌桥一般不会引起缺血发作致猝死，但如果幸存患者存在冠脉肌桥，一定要行核素扫描除外肌桥引起缺血发作。如果EPS诱发室速，则植入ICD，对这部分患者需更加积极的治疗。 临床面对具体的患者，我们需要根据不同的病因，进行分层评价，冠心病LVEF固然重要，但更重要的是针对病因采取积极的治疗。冠心病急性心梗、左主干病变、多支病变猝死的风险更高，早期再灌注和介入治疗非常重要，二级预防和一级预防要常抓不懈。掌握ICD植入的二级和一级适应症，及时进行干预性治疗，虽然我国国情限制了ICD的应用，但我们不能忽视高危患者的无创和有创性危险评估，加强基础病治疗和长期随访，提高患者对疾病的认知程度，普及公众特别是患者家人的心肺复苏培训，全方位提高心脏性猝死的认识，尽可能地减少SCD，防患于未然。 ;2、临床高风险患者常规观察内容;病情观察的方法;病