人工耳蜗救助项目定点康复机构申报审批表格.docVIP

人工耳蜗救助项目定点康复机构申报审批表 机构注册名称 （盖章） 是否独立 法人 是 □ 否 □ 机构法人 （签字） 组织机构 代码 机构地址 __________省________市_________ 县（区） __________ 邮 编 项目负责人 （签字） 技术职称 联系方式 电话 传真 行政职务 Email 机构成立时间 经费来源 □拨款 □自筹 □其他____ 隶属关系 □残联 □教育 □民政 □卫生 □民办 □其他______________________ 人员 工作人员共（ ）名，其中：行政管理（ ）名，专业人员（ ）名； 1、听力人员（ ）名 （其中：取得国家助听器验配资格 名；取得中聋康小儿听力学认证 名；取得中聋康调机培训认证 名） 2、康复教师（ ）名 （其中持有教师证 名；取得听觉口语法教学培训认证 名） 设备 1、听力设备： 带有声场和视觉强化测试条件的听力计□ 声级计□ 测听玩具□ 2、教学设备： 电化教学设备：计算机□ 投影仪□ 摄像机□ 照相机□ 电视机□ DVD机□ 打印机□ 扫描仪□ 3、玩教具：玩具人均 件/套，图书人均 册 4、评估用具：听觉评估□ 言语评估□ 学习能力及精神行为评估□ 场地 建筑总面积（ ）㎡，布局是否相对独立：是□ 否□ 单训室（ ）间，面积（ ）㎡/间；集体教室（ ）间，面积（ ）㎡/间 亲子活动室（ ）间，面积（ ）㎡/间 测听室（ ）间，面积（ ）㎡/间；编程室（ ）间，面积（ ）㎡/间 业务 开展 情况 全日制机构在训聋儿（ ）名（其中助听器康复 名，人工耳蜗康复 名）； 非全日制康复聋儿（ ）名（其中助听器康复 名，人工耳蜗康复 名）； 是否开展家长培训 是□ 否□ 是否开展以下听力服务： 纯音测听□ 助听器选配及评估□ 听觉言语能力评估□ 耳蜗调机 □（澳大利亚□ 奥地利□ 美国□ 国产□） 学习能力及精神行为发育测试□ 组织会诊□ 其他： 是否开展以下康复服务： 1、集体教学 是□（班级数： ； 名聋儿/班） 否□ 2、个别化教学 是□ 否□ （1）是否开展听觉口语法教学 是□ 否□ （2）训练频次：机构在训频次： 次/周/人， 分钟/次/人； 亲子同训频次： 次/周/人， 分钟/次/人；预约单训频次： 次/周/人， 分钟/次/人 3、是否开展后续康复指导 是□（频次： 次/ /人） 否□ 4、是否开展医教结合服务 是□ 否□ 是否建立以下业务档案： 1、耳蜗咨询档案： 是□ 否□ 2、术前和术后评估档案：是□ 否□ 3、术后康复教学档案： 是□ 否□ 申请理由 阐述 签字（盖章） 日期： 当地残联 推荐意见 签字（盖章） 日期： 专家 评审意见 签字（盖章） 日期： 省残联 认定意见 是否为全聋协办登记的法人机构 是□ 否□ 是否通过年检 是□ 否□ 3、基层机构达标验收 是□ 否□ 4、综合认定意见： 签字（盖章） 日期：