慢性心力衰竭新指南课件.pptVIP

利尿剂的不良反应：电解质失衡 利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。 心力衰竭病人血钾最好维持在3.8-5.3 mmol/dl。 不稳定期：每隔5-7天检测血清肌酐和血钾 稳定期：每隔3-6个月检测一次 缺钠性低钠血症：尿比重高，补钠 稀释性低钠血症：尿比重低，按利尿剂抵抗处理 利尿剂（口服）：剂量和副作用 —————————————————————————————————————————————— 起始剂量(mg) 最大推荐剂量(mg/日) 主要副作用 ————————————————————————————————— 袢利尿剂 呋噻米 20-40 250-500 低钾、低镁、低钠 布美他尼 0.5-1.0 5-10 高尿酸、糖耐量异常 托拉噻米 5-10 100-200 酸-碱失衡 噻嗪类利尿剂 羟氯噻嗪 25 50-75 低钾、低镁、低钠 美托拉宗 2.5 10 高尿酸、糖耐量异常 吲哒帕胺 2.5 2.5 酸-碱失衡 保钾利尿剂 +ACEI -ACEI +ACEI -ACEI 阿米洛利 2.5 5 20 40 高钾、皮疹 氨苯蝶啶 25 50 100 200 高钾 螺内酯 25 50 50 100-200 高钾、男性乳房发育 ————————————————————————————————— 利尿剂抵抗方法克服 ①静脉应用利尿剂，如呋塞米静脉注射40 mg，继以持续静脉滴注（10～40 mg/h）； ②2种或2种以上利尿剂联合使用； ③应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺100～250μg/min。 血管紧张素转换酶抑制剂 (I类，A级) ACEI是RAAS抑制剂中研究得最多、最深入的药物，对心衰、CHD、动脉粥样硬化、糖尿病等具有多种有益的机制。 ACEI是证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，一直被公认是治疗心衰的基石和首选药物。 适应证 （1) 所有慢性收缩性心衰患者，包括 B、C、D各个阶段人群和NYHA Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ心功能各级患者(LVEF＜40%)，都必须使用ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(Ⅰ类，A级)。 （2) 阶段A人群可考虑用ACEI来预防心衰 ACE抑制剂的禁忌证 绝对禁用： 血管神经性水肿、无尿性肾功能衰竭，或妊娠 慎用ACE 抑制剂的情况： 双侧肾动脉狭窄； 血肌酐水平显著升高（＞3mg/dl）； 高血钾症（＞5.5mmol/dl）； 血压较低，收缩压＜90mmHg 心源性休克边缘的低血压病人需经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。 ACE抑制剂的不良反应 与AⅡ抑制有关的副作用: 低血压、肾功能恶化、钾潴留 激肽积聚有关的副作用: 咳嗽和血管性水肿。 其它副作用： 皮疹和味觉障碍 表1 治疗慢性心衰的ACEI及其剂量 起始剂量　 目标剂量 卡托普利 6.25 mg, tid 50 mg, tid 依那普利 2.5 mg, bid 10～20 mg, bid 福辛普利 5～10 mg/d 40 mg/d 赖诺普利 2.5～5 mg/d 30～35 mg/d 培哚普利 2 mg/d 4～8 mg/d 喹那普利 5 mg，bid 20 mg，bid 雷米普利 2.5 mg/d 5 mg，bid 或10 mg/d 西拉普利 0.5 mg/d 1～2.5 mg/d 苯那普利 2.5 mg/d 5～10 mg，bid 2004年ESC共识 -- ?阻滞剂治疗慢性心力衰竭 有症状、稳定、LVEF降低 NYHA II–IV(改善生存率) I A 无症状，有心梗史、左室收缩功能不良 I A 无症状，无心梗史、左室收缩功能不良 I B CHF 收缩功能尚好 （降低心率