心内科药物性溃疡处理课件.pptVIP

Stephen Brett., et al., 2005 泮立苏无药物间相互作用，是最安全的PPI，也是氯吡格雷抗血小板治疗的最佳搭档。 内部控制质量标准高于国家标准 泮托拉唑钠冻干粉针剂 及其制备方法 一种泮托拉唑钠肠溶微丸 严格的检测 灌装车间 万级洁净走廊 唯一能与氯吡格雷安全合用的PPI 预防药物相关性SU的首选用药 中美华东市场四部： Tel: 0571 E-mail: scb04@ * 下面呢，进入我们今天的主题，泮立苏在心内科的运用，我们都知道，以阿司匹林为代表的非甾体抗炎药和氯吡格雷等抗血小板药物在心内科广泛运用，如图中看到的，大量循证医学证据显示了抗血小板治疗对血栓栓塞性疾病一级和二级预防的益处。 目前小剂量阿司匹林（75~325mg）广泛用于冠状动脉粥样硬化心脏病（冠心病）、脑血管疾病和外周动脉疾病的治疗。 而且对急性冠状动脉综合征（ACS）和植入药物洗脱支架（DES）的患者更加强调双重抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）的重要性。 * 但是呢，抗血小板药物是一柄“双刃剑”，阿司匹林呢，会抑制……，氯吡格雷通过抑制血小板膜上的ADP受体发挥抗血小板作用，并不直接损伤消化道，但可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合 与阿司匹林不同，氯吡格雷通过抑制血小板膜上的ADP受体发挥抗血小板作用，并不直接损伤消化道，但可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合。本节要点：阿司匹林导致消化道损伤的机制包括局部作用和全身作用，而氯吡格雷可阻碍已受损消化道黏膜的愈合。 应激性溃疡发生是病情恶化的标志，临床危害严重。 故预防其发生十分重要 ？ 应激性溃疡病人的胃酸虽不一定有过度分泌，但胃酸是产生应激性溃疡的必要条件，故可用H2受体提起拮抗剂或PPI预防治疗 保护胃粘膜，增强自身防御能力 补充血容量，改善微循环 故预防其发生十分重要 ？ JAMA 《美国医学会杂志》 回顾性队列研究，共纳入8205例出院后服用氯吡格雷的ACS患者，其中5244例（占63.9%）在出院时或随访中医生为其处方了质子泵抑制剂。 结果：与单用氯吡格雷相比，同时加服PPI（主要为奥美拉唑）使患者死亡或再次入院的发生危险升高25%：联用PPI组为29.8%（1561例），不联用PPI组为20.8%（615例）。 2009年3月4日 回顾性队列研究，共纳入8205例出院后服用氯吡格雷的ACS患者，其中5244例（占63.9%）在出院时或随访中医生为其处方了质子泵抑制剂。 结果：与单用氯吡格雷相比，同时加服PPI（主要为奥美拉唑）使患者死亡或再次入院的发生危险升高25%：联用PPI组为29.8%（1561例），不联用PPI组为20.8%（615例）。 ？ * 而这到底是什么原因呢？让我们从氯吡格雷的代谢途径开始讲起。氯吡格雷是药物前体，只有通过CYP450同功酶CYP2C19等代谢水解成有活性的硫醇衍生物，从而抑制血小板聚集。因此，CYP2C19的活性对氯吡格雷的抗血小板效应起决定性作用 * * 既然CYP2C19对氯吡格雷的代谢很关键，那么现在我们看到的就是PPI与氯吡格雷竞争细胞色素P450的一个示意图。我们可以看出……看到这里，大家肯定会问，为什么前面我们又提及到，泮托拉唑没发现临床上与氯吡格雷联用的风险呢？。。这是因为泮托拉唑具有双酶代谢的优势 P450酶的同工酶CYP2C19 Li教授等使用了人类肝脏微粒体制备物（HM）和重组CYP2C19进行体外研究，比较五类PPI对P450酶抑制的效力和特异性。 奥美拉唑与CYP2C19的亲和力几乎比CYP3A4的亲和力大10倍左右，对CYP2C19抑制常数Ki为2—6uM，显示奥美拉唑对CYP2C19具有强大的抑制活性。 艾索美拉唑虽然也主要通过CYP2C19代谢，其余的则通过CYP3A4，但由于此二酶介导艾索美拉唑和奥美拉唑代谢的比例不同，与同工酶的相对亲和力有别，其对CYP2C19的抑制常数约为8uM。 兰索拉唑的抑制常数为0.4-1.5uM。 泮托拉唑与奥美拉唑和兰索拉唑有所不同，其在代谢过程中有一个转硫基作用，且对CYP450依赖性酶的亲和力低，特别是对CYP2C19抑制作用远低于其他PPI。其抑制常数Ki为14—69uM。。另外,泮托拉唑还具有独特的Ⅱ相代谢途径, 当有其他药物在Ⅰ相代谢时, 它可通过Ⅱ相途径代谢, 从而不易发生药物代谢酶系的竞争性作