完善护理记录课件.pptVIP

完善护理记录规范护士执业行为 ;护理文书书写基本要求及格式 ;体温单;手术护理记录单; 3、手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术护理记录的背面。 4、物品的清点 （1）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。 （2）手术中追加的器械、敷料应及时纪录。 （3）手术中须交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用的器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。; （4）手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。 （5）清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其他”栏内注明，并由手术医师签名。 5、器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名，签名要清晰可辨。 6、术毕，巡回护士在手术护理记录上签全名，签名要清晰可辨。 ;护理记录单; （一）一般患者护理记录 概念：指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。 书写要求： 1、用蓝黑、碳素墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点准确，不得涂改。修改处须签名，并保持原记录清晰可辨。 2、眉栏内容 包括科室、床号、姓名、性别、住院病历号、页码、记录日期。 ;3、病情栏内记录 应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。 4、根据患者情况决定记录频次，一般情况下每周至少记录1次，手术当天要有术后护理情况的记录，术后前3天每班至少记1次。病情变化时随时记录。 5、护士记录后及时签全名。;（二）危重患者护理记录 概念：指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。 书写要求： 1、医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记录。 2、日间、夜间均用蓝黑、碳素墨水笔记录，其他要求同一般护理记录。 3、眉栏内容包括科别、床号、姓名、住院病历号、页码、记录日期。 ;4、详细记录出入量 （1）每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。 （2）输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。 （3）出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量，除记录毫升外，还须将颜色、性质记录于病情栏内。 5、详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录一次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。;6、病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果。手术病人还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流情况等。 7、危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 8、根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7am），并记录在体温单的相应栏内。 9、各班小结和24小时总结的出入量需用双红线标识。 10、护士签名栏内签全名。 ;四、医嘱的处理要求;病人的权利 ;医疗事故认定需要具备的要素;常被忽视的法律问题;常被忽视的法律问题;病历等文书作为证据使用存在的问题;医疗机构应当提交技术鉴定的材料;病案在医疗纠纷和法律中的作 用;医疗机构和医务人员的义务;医疗机构和医务人员的义务;护理记录的概念 ;《病历书写暂行规定 》有关概念;书写护理记录的意义（一）;书写护理记录的意义 （二）;护理记录的特点 ;护理记录书写的要求;护理文件书写的基本要求 ;护理记录书写的基本要求（一）;护理记录书写的基本要求（二）;护理记录书写的基本要求（三）;危重症护理记录单;危重症护理记录单书写要求（一）;危重症护理记录单书写要求（二）;实入量 ;病情记录内容;一般病人护理记录单书写要求（一）;一般病人护理记录单书写要求（二）;一般病人护理记录单书写要求（三）;一般病人护理记录单书写要求（四）;手术患者应重点记录 ;护理记录单使用的原则;护理记录存在的问题（一）;护理记录存在的问题（二） ;护理记录书写中应注意的问题 （一）;护理记录书写中应注意的问题 （二）;结 语