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社会福利机构筹办申请表 暂定名称 申请日期 中华人民共和国民政部印制 拟设置社会福利机构的基本情况 暂定名称 临时负责人 照 片 地 址 电 话 邮 编 机构类型 机构性质 床 位 数 投资总额 占地面积 （平方米） 建筑面积 （平方米） 使用面积 （平方米） 房屋性质 服务对象 申办单位基本情况 名 称 地 址 性 质 负 责 人 电 话 邮政编码 申请人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 政治面貌 学 历 专业职称 现任职务 身份证号码 家庭地址 申办人主要简历 何年何月至何年何月 在何地何部门 任何职务 注：此表一式三份，申请单位、市级或区（县）级人民政府民政部门、省级人民政府民政部门各一份留存。 附：（1）申请书 （2）拟办社会福利机构可行性研究报告 （3）拟办社会福利机构资金来源的证明文件 （4）拟办社会福利机构固定场所的证明文件