(2013年邯郸市卫生局版)住院病历评估标准解析课件.pptVIP

; 1.产科：未填写新生儿出生体重……1分。 2.新生儿期入院患儿：未填写新生儿出生体重和新生儿入院体重…… 1分／项。 主要在儿科（新生儿科）、儿外科、心外科。 3.身份证号缺如（无名氏、未上户口儿童除外）…… 1分。 姓名为无名氏的，或者2010年11月1日第六次人口普查之后的可以缺如，其它都应该采集到的。 4.首页入院时间记录与出院记录、入院记录和体温单标注不一致 ……1分。 5.首页出院时间与出院记录、体温单不一致……1分。 6.住院天数未填写或填写错误……1 分。 当天入院次日出院住院天数为1天。当天来当天走也是1天。 7. 门（急）诊诊断与住院通知单上称谓不一致（受空间所限，填满为止）……2分。 8.出院诊断未填写……10分。 9.出院诊断与出院记录、入院记录中的不一致 ……3分。 10.出院诊断中的主要诊断不正确……2分。; 11.入院病情填写错误…… 1/项。 包括有、临床未确定、情况不明、无共4个选项。举例： “有”—患者入院诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌，就是“有”。 “临床未确定”—患者入院诊断“乳腺肿物”，出院时诊断为乳腺癌或乳腺纤维瘤，就应该填写临床未确定。 “情况不明”—乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断，就是情况不明。 “无”—在住院期间新发生的，入院时无对应本出院诊断的诊断条目，就是无。 12.病理诊断、病理号未填写或填写错误……2/项。 是指本次住院新获得的患者的病理诊断，既往的不算。 13.过敏药物未填写或填写错误……2分。 14.ABO、Rh血型其中之一未填写或填写错误……2分。 15.无主（副主）任医师签字……5分。; 16.手术信息未填写（指手术科室，并做了手术的病历）……10分。 指遗漏、空白。 17.手术信息（日期、级别、名称、手术医师、愈合等级、麻醉方式、麻醉医师）填写错误……3分。 有一个信息填写错误即扣3分。 18.操作信息未填写或填???错误（如穿刺等操作）……3分。 19.除单列项目外的某项空项／漏项或填写有缺陷，包括编码，还包括现住址、户口地址和工作单位的地址是否填写详细……１／项。 20.《住院通知单》某项空项／漏项或填写缺陷……1/项。; 1.缺出院（死亡）记录……10分。 2.产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印……10分。 3.不足24小时出院的缺24小时内入出院记录……10分。 4.不足24小时死亡的缺24小时内入院死亡记录…… 10分。 5.出院记录所诉内容和病历中不一致（如主诉、查体、辅助检查等）……3分。 6.入院情况：未规范书写的（主诉+查体+有价值的辅助检查+有意义的既往史）……2分。 7.入院诊断：与首次上级医师查房中的诊断不一致……2分。 8.诊疗经过：缺诊断依据、诊断的疾病名称（有多个疾病逐个书写）……3分。 9.缺治疗原则、效果及转归（入出院诊断不符及未能明确诊断的病例按 要求书写）……3 分。; 10.出院情况： 记录不规范（一般情况+查体+出院后有重要参考价值的辅助检查结果）……1分. 查体内容缺失（如单纯写“查体未见异常”，或“心肺腹查体正常”等） ……2分。尤其是与本次住院疾病密切相关的内容写上，如心律失常病人，把心率，心律写明；外科手术的切口愈合情况要写明。 11.出院医嘱： 缺如……3分。 未向患者交待在饮食、休息、康复等方面需注意的事项……1分。 出院用药名称、用法、用量等书写不具体，不清楚 ……1分。 缺随诊交待及复查内容……1分。 12.死亡记录中死亡时间不具体（应具体到分钟）或与体温单、护理记录不符……5分。 13死亡记录中诊疗经过没有重点记录病情演变和抢救经过……1分。; 14.死亡原因描述不完整、不到位……2分 。 如乳腺癌晚期，两肺广泛转移，呼吸、循环衰竭。 15.其他空项／漏项……1／项; 1.缺入院记录或入院记录未在24小时内完成……10分。 2.入院记录与首次病程反映的病人情况不一