体格检查病历书写课件.pptVIP

体格检查 耳： 耳廓无畸形，外耳道通畅，无红肿及异常分泌物，双侧乳突无压痛。双外耳道无分泌物，无局部红肿及外耳牵拉痛，乳突无压痛，听力粗测无异常。 Q 外耳牵拉痛查什么？ 小儿咽鼓管特点？ 体格检查 鼻： 鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻中隔无偏曲及穿孔，鼻窦均无压痛。 体格检查 口： 无异味，唇无苍白、紫绀、干燥、疱疹、皲裂、畸形、色素沉着，口角无糜烂，牙齿萌出20枚2~6岁，无龋齿，牙龈正常，舌正常，舌系带正常，口腔粘膜光滑无溃疡，腮腺管开口处无红肿及分泌物，腭正常，咽无充血、无疱疹，两侧扁桃体（6岁以下最后查）均为I度（6月尚未发育），无充血，无脓性分泌物。声音无嘶哑。 Q 乳牙多少颗？ 何时出？ 与月龄关系？ 何时出齐？ 恒牙多少颗？ 体格检查 颈部： 颈无抵抗，颈部活动正常。未见颈动脉异常搏动，颈静脉无充盈及怒张。未闻及颈部血管杂音。 体格检查 胸部： 视诊：呼吸运动对称，呼吸频率及节律无异常，无吸气三凹征，无呼气延长。 触诊：胸壁无压痛，无皮下捻发感，胸廓扩张度两侧对称，语音震颤两侧强度一致，无胸膜摩擦感。 体格检查 胸部： 叩诊：呈清音 听诊：双肺呼吸音清，无异常呼吸音，未闻及干、湿性罗音和胸膜摩擦音，语音共振两侧对称。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。语音传导无异常。肺部啰音的部位时期、恒定易变、音响强度、粗中细捻、干湿性质（两肺中下肺野闻及吸气末恒定而响亮性的中细湿啰音/中小水泡音――临床更常用） Q 三凹征？ 体格检查 心脏： 视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内1.0cm，搏动范围直径2cm。未见心前区异常搏动（或：心尖搏动不明显） 触诊：心尖搏动位置同上，未及抬举性心尖搏动。（或：心尖搏动未触及）。心前区未触及震颤及心包摩擦感。 体格检查 心脏： 叩诊：各肋间叩心界，叩诊心界不大。心脏的相对浊音界测量，左锁骨中线与前正中线之间距离为Xcm（3岁一般只叩左右界，例如2岁“心脏左界在第4肋间左乳线外1cm，右界在右胸骨线外0.5cm”，3岁仍需列表） 听诊：心率X次/分，心律齐，心音有力，P2A2，未闻及附加心音，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。心脏杂音的部位、时期、性质、强度、传导、变化（胸骨左缘第3、4肋间闻及全收缩期粗糙/收缩期返流性――临床应用4/6级杂音，传导广泛，不随体位呼吸而变化） Q 先心病的杂音位置？ 体格检查 腹部： 视诊：外形平坦（膨隆），无胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹式呼吸存在，无增强及减弱，无胃肠型及蠕动波，无上腹部异常搏动。 触诊：腹软，无压痛及异常包块，麦氏点无压痛及反跳痛（2岁尽量写“无拒按”）。右侧肋缘下肝脏未触及，胆囊未触及，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性。左侧肋缘下脾脏未触及。液波震颤阴性，振水音阴性。（肝脏的大小、质地、表面、边缘、压痛、搏动、摩擦、震颤、肝颈静脉回流征 体格检查 腹部： 叩诊：腹部叩鼓音，肝浊音界存在，肝区叩击痛阴性。移动性浊音阴性。 听诊：肠鸣音4次/分，未闻及脐周血管杂音。 Q 6岁以下，肝肋下1～2cm，正常？ 体格检查 肛门及外生殖器：无畸形、肛裂、腹股沟疝。 血管：桡动脉搏动对称有力，节律规整，（无脉短绌），未触及水冲脉、交替脉及奇脉。 周围血管征：无毛细血管搏动征。 体格检查 神经系统： 肌力5级，肌张力正常，共济运动无异常，姿势步态无异常，深浅感觉正常。 角膜反射对称引出，腹壁反射、提睾反射对称引出； 双侧肱二、肱三头肌反射对称引出，桡骨膜反射对称引出 体格检查 神经系统： Hoffmann反射未引出；膝腱、跟腱反射对称引出；双侧巴氏征阴性、Gonda征阴性、Chaddoc征阴性、Oppenham征阴性、Gondon征阴性，布氏征、克氏征阴性。 Q 8m，双侧巴氏征阳性，正常？ 出生时即具有的生理反射？ 体格检查 坐位 颈部： 甲状腺无肿大，气管居中 胸部（背部） 视诊： 触诊： 叩诊： 听诊： 腹部：肾区叩击痛阴性 脊柱和上肢 腰部：肋脊点、肋腰点、肾区叩击痛 脊柱：外形及活动度（颈椎和腰椎）；棘突压痛、椎旁肌压痛；脊柱直接、间接叩击痛 上肢关节：肩、肘、腕、掌指、指间关节、手镯样改变，杵状指 Q 1～9岁，腕部骨化中心数目公式？ 病历书写 基本原则 病历书写要严格要求去填写 对病人负责:不可替代的诊断疾病的基础 重要的医疗资源 自我保护：具有法律意义的文件 客观、真实原则 不得涂改和伪造 不得采用刮、涂、粘、贴的方法掩盖或去除原来的字迹 上级医师在修改下级医师书写的病历时，应当注明修改日期（要求到时分）、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 准确原则 内容准确无误 文字工整，字迹清晰 表述准确，语句通顺，标点正确。 时限要求--各病历内容书写 “入院记录”、“手术记录”、“出院记录”、“死