儿童晕厥诊断指南2011朱红枫课件.pptVIP

儿童晕厥诊断指南; 晕厥定义 晕厥 (syncope)是儿科的常见急症，其发病原因复杂，除脑源性、心源性、血液成份异常外，约60-80%儿童为血管迷走性晕厥(vasovagal syncope,VVS)。 ; VVS是由一过性的脑供血不足所致的短暂的意识丧失状态，晕厥发作时病儿因肌张力消失不能维持正常姿势而倒地，一般能够很快完全恢复正常。 VVS是一种常见的临床晕厥综合征，由于其病理生理的特殊性和复杂性，近年来关于其发病机制的研究已成为国内外研究的热点。 ;流行病学 ? 女孩比男孩发病率高 ? 部分患者具有一定的猝死危险性 ? 对患儿的身、心健康均有不同程度的影响;流行病学 ? 发病率呈上升趋势， 50年代……………………71.9 / 100000 80年代末90年代初………125.8 / 100000 ?约有15%-25%的儿童及青少年在18岁前至少发生过1次晕厥。;儿童一过性意识丧失基础疾病谱： 晕厥 非晕厥 自主神经介导性晕厥 神经源性疾病 VVS血管抑制型 VVS心脏抑制型 代谢性疾病 VVS混合型 体位性心动过速综合征 心理性疾病 体位性低血压 境遇性晕厥 心源性晕厥 不明原因晕厥; 自1986年开始Kenny等人开创性的将直立倾斜试验（HUTT）运用于临床，使VVS的诊断获得突破性进展。然而在上世纪90年代以前，我国儿童晕厥的诊断尚缺乏规范的检查手段以及诊断流程，有近80%的患儿不能获得明确诊断。 ; 在上述研究的基础上，中华医学会儿科学分会心血管组以及《中华儿科杂志》编辑委员会拟定了《儿童晕厥诊断指南》，于2009年2月发表于《中华儿科杂志》，填补了儿童晕厥临床诊治工作的一页空白。 ; B-J反射学说是目前公认的由HUTT诱发VVS患儿发病较重要的机制。儿童站立时大约有300-700ml血液积留于腹腔与下肢。 正常儿童持久站立时，由于部分血液淤积在腹腔、下肢导致静脉回流减少，心室充盈血容量下降，反射性增加交感神经冲动使心率加快，周围血管收缩，血压升高，从而维持正常的脑血流灌注。 ; VVS患儿持久站立时由于下肢静脉池淤血，回心血量较正常人明显减少，引起心室充盈不足时导致交感神经过度兴奋，心室过度收缩，从而刺激左心室后下壁机械感受器，兴奋传至脑干，引起交感神经活性减低，而迷走神经活性增强，导致反常性的心动过缓，外周血管阻力下降引起血压下降，心排出量减少（造成“空排效应” ），大脑灌注不足，发生晕厥，此即经典的B-J反射。 ; 直立倾斜试验 ?试验准备：试验前3天停用任何心血管活性药物5个半衰期以上，同时停用可能影响自主神经功能的饮食如咖啡等，实验前12h禁食。;?环境安静，光线暗淡，温度适宜 ?具有同步监测心率和血压的设备 ?准备好急救药品和心肺复苏的设备 ;;倾斜床： ?支撑脚板 ?固定带（胸部、膝关节） ?倾斜床变位平稳迅速（10-15秒内到位）;?倾斜角国内外一致推荐为600-800,倾斜角600不能提供足够的体位压力改变，倾斜900往往使病人有向前倾倒的感觉使病人感到不舒服，影响效果。; ?试验过程： 1.基础直立倾斜试验试验：嘱患儿平卧休息10分钟后将倾斜床缓慢倾斜至60度，观察患儿自觉症状与体征，并记录倾斜即刻、1、 3、5、10、15、20、 25、30、35、40、45分钟心电图与血压值，必要时随时记录。持续观察45分钟，如出现阳性表现随时结束试验，反之继续行药物激发试验。; ; 2.药物激发试验：基础试验阴性儿童保持倾斜状态下舌下含服硝酸甘油4-6μg/kg（最大300μg），持续观察20分钟，观察项目同前，如出现阳性表现随时结束试验，反之则试验结果阴性。;原理：硝酸甘油为血管扩张剂，主要影响静脉系统的容量血管，所以应用硝酸甘油能增加体位直立后血液在下肢及腹部的淤积，从而激发OI的发作 优点：应用硝酸甘油具有不用建立静脉通道，减少了建立静脉通道而影响患者的自主神经的稳定性，避免了患者在实验中的来回体位变化 ;出现晕厥或晕厥先兆伴下述情况之一者为阳性： ?血压下降 收缩压小于等于80mmHg 舒张压小于等于50mmHg 平均压下降大于等于25% ?心率下降 4-6岁，心率＜75次/分 6-8岁，心率＜65次/分 ＞8岁，心率＜60次/分 ?交界性逸搏心率 ?一过性二度或二度以上房室传导阻滞及长达