上消化道大出血的诊断和外科处理原则（吴志勇）课件.pptVIP

开放静脉，建立１～２条大的静脉输液通道，以保证迅速补充血容量 先输注晶体液（平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水），输入量宜为失血量的2～3倍 人工胶体（羟乙基淀粉或明胶）扩容效果好，是紧急补充血容量的最佳选择 同时进行血型鉴定、交叉配血和血常规、红细胞比积检查 监测生命体征和循环情况，作为补液、输血的参考指标 非手术治疗：复苏 * 第55章上消化道大出血的诊断和外科处理原则Diagnoise and Principles of Massive Hemorrhage of the Upper Alimentary Tract 吴 志 勇 上海交通大学医学院附属仁济医院 概念 上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道的出血 上消化道大出血（massive hemorrhage of the upper alimentary tract）是指数小时内失血量超过循环血容量的20％（约800～1200ml），并出现休克的症状和体征 临床表现为呕血和便血，或仅有便血，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，导致失血性休克而危及病人生命 常见病因 胃、十二指肠溃疡 (gastric duodenal ulcer) 食管胃底静脉曲张破裂出血(bleeding from esophagogastric varices ) 急性胃黏膜病变(acute gastric mucosal lesions) 胃癌 (gastric carcinoma ) 胆道出血(hemobilia) 少见病因 贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss syndrome） 恒径动脉破裂出血（dieulafoy disease） 胃、十二指肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST ) 上血病因 约占上消化道出血的40%～50%，其中3/4是十二指肠溃疡 出血的严重程度取决于被腐蚀的血管，静脉出血较为缓慢，动脉出血则呈搏动性喷射 大出血的溃疡一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯，多数为动脉出血 胃、十二指肠溃疡(gastroduodenal ulcers) 胃溃疡 约占上消化道大出血的20% 出血突然，多表现为大量呕吐鲜血 黏膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物所损伤；或由于胃液返入食管，腐蚀已变薄的黏膜；同时门静脉系统内的压力又高，以致静脉曲张破裂，发生难以自止的大出血 原发性肝癌伴门静脉主干癌栓时，常引起急性门静脉高压而发生食管、胃底静脉曲张破裂大出血，预后极差 食管胃底静脉曲张破裂出血 食管胃底静脉曲张 又称应激性溃疡或急性糜烂性胃炎，约占20% 多与休克、严重感染、严重烧伤 （Curling 溃疡）、严重脑外伤 （Cushing 溃疡）或大手术有关 胃黏膜下血管发生痉挛性收缩，组织灌流量骤减，导致胃黏膜缺血、缺氧，以致发生表浅平坦的溃疡或多发大小不等的糜烂 位于胃的较多，位于十二指肠的较少，常导致大出血 急性胃黏膜病变 急性糜烂出血性胃炎 癌组织表面发生糜烂或溃疡所致的出血出血量通常不大 癌肿侵蚀血管可引起大出血 胃癌 (carcinoma stomach) 肿块型和溃疡型胃癌 肝内局限性慢性感染可引起肝内小胆管扩张合并多发性脓肿，脓肿直接破入门静脉或肝动脉分支，以致大量血液涌入胆道，再进入十二指肠而出现呕血和便血，此称胆道出血 肝癌、肝血管瘤以及外伤引起的肝实质中央破裂也能导致肝内胆道大出血 胆道出血 (hemobilia) 肝左动脉假性动脉瘤出血 约占上消化道出血的3%～15% 系剧烈呕吐造成胃内压力骤增、胃壁强力收缩而贲门又不张开所致的贲门处黏膜撕裂出血 过量饮烈性白酒是高危因素之一 贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss syndrome） 贲门黏膜撕裂综合征 占消化道出血的0.3%～6.7%，属先天性病变 可发生于消化道的任何部位，但绝大多数位于贲门下6cm范围内的胃小弯侧后壁 病灶多为1～3mm，呈局灶性黏膜缺损或糜烂或呈孤立圆锥状突起，其中央可见搏动性动脉突出黏膜外，病变周围黏膜多属正常，无炎症改变 恒径动脉破裂出血 胃恒径动脉破裂出血 胃、十二指肠的间质瘤分别占胃肠道间质瘤的60％～70％和3％～5％ 肿瘤主要位于肌层，向内可达黏膜下层甚至固有层，向外可达浆膜下，从而可导致黏膜表面形成溃疡引起出血 病灶在胃者可有呕血和便血，病灶在十二指肠者主要以便血为主 胃肠道间质瘤病人常常伴有慢性贫血，偶尔也可表现为急性大量出血 胃、十二指肠间质瘤 胃间质瘤 对于上消化道大出血的病人，除非已处于休克中需立即抢救外，应在较短时间内，有目的、有重点地完成询问病史、体检和化验、检查等步骤，经过分析，初