RCA根本原因分析在护理差错中的运用修改课件.pptVIP

RCA根本原因分析法 在护理不良(差错)事件中应用;主要内容;根本原因分析法概念;RCA根本原因分析法起源于美国海军核部门。 1979年三里导核反应堆溶化及随之而来的国家实验室对核反应堆操作研究的审查，促使RCA在核工业及政府核武器研究领域得到广泛的传播。 经过30年的发展，RCA根本原因分析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法。 ;RCA起源;RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。 根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。 主要做系统及流程问题探讨而非个人问题。;根本原因：导致医疗护理执行失效，或其结果不如预期最基本的原因。 根本原因分析：找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系原因的流程。 执行偏差：包括造成非预期及非如所愿的不良结果，包括警讯事件(sentinel events)，也可用于探索迹近错失（near miss）发生的原因，作为改善措施重新设计时的依据。;基本原理; ;改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本的缺点。 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。 藉由组织间经验分享，使分析后得到的资讯、经验及知识得以被同行间参考，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生。 分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基础，包括需要补强做那些相关文献探讨及资料搜集，以建构完整的资料库。;分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责。 找出预防措施的工具。 避免未来类似事件再发生。 最终成果要产出可行的「行动计划」。 营造安全文化的过程之一。;是要发掘 问题：发生什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步? （提问为什么会发生当前情况，?并对可能的答案进行记录。?然而，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。 ） 措施：如何可预防再次发生类似事件? （评估改变根本原因的最佳??法，从而从根本上解决问题。?一般被称之为?改正和预防。当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。 ） ;护理不良事件（差错）分类;警讯事件（护理事故）;医疗不良事件（严重差错）;未造成伤害之异常事件（一般差错）;迹近错失（Near Miss）（缺点）;系统性错误（system errors）;冰山理论;;伤害级数;需进行RCA分析的事件;进行RCA的时机-异常事件严重度评估准则;执行步骤;问 题 描 述; 鱼骨图 FTA原因树 Why-why分析法;;Why-why法（5why法）特点： 简单的分析方法 不需要复杂的统计学知识 着眼于整个系统和过程，而非个人执行上的究责 Why-why法步骤： 发生了什么问题（定义和描述问题） 为什么发生（问5次为什么） 措施（什么办法能够阻止再次发生）;应用案例;1、成立RCA小组，组员有资深护理人员、精神科医师和病房管理人员。调阅病人病历，把问题定义为：精神科病人自杀。 2、资料收集：住院、攻击行为、病人观察、病人走失、病人突然死亡的处理、风险评估及处理；病历记录、护理记录、相关看护人员训练记录和看护人员责任分配情况。（访谈主治医师、病人入院时当班护理人员、病人走失时当班护理人员和病房护士长等）;3、找出近端原因： ①住院护理未完成 ②护理评估未完成 ③未进行风险评估 ④未进行每十分钟观察 ⑤未按照给药时间给药。 （精神科病人自杀原因鱼骨头分析法） ;应用案例;4、确认根本原因：RCA分析得出，该案例中精神科病人自杀的根本原因是：没有对新病人进行观察的制度和程序；对病人观察方面没有持续性的训练计划；没有正式处理暴力及侵犯性行为的训练课程；没有用工具对病人进行风险评估；照看病人派任务没有明确规定；没有完善的病房管理制度。;5、改善措施建议：建立和发布病人观察制度及规范，并加强审查机制；实施观察病人的规范教育训练，并作为常规性重复训练；建立处理暴力及侵犯性行为的训练课程，并列入常规训练的一部分，重点要列入新进人员的训练课程中；建立照看病人人员责任制；建立病人风险评估工具，及时评估病人风险；加强病房管理，列入年终考核计划。; 患者，男性，90岁，2012-1-23因突发呼吸困难、胸闷14小时入院我院ICU，神清，呼吸困难，坐位稍缓解，口唇发绀，四肢冰凉，P133次/分，R33次/分，BP147/65，房颤律，诊断：急性左心衰、右侧气胸、冠心病、COPD、肺部感染。行右侧??腔闭式引流、呼吸机辅助通气、强心、抗感染等治疗好转后，2-7转内