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特种设备焊接操作人员复审申请表 申请人姓名 性别 照片 通信地址 学历 邮政编码 公民身份号码 联系电话 原发证机关 发证机关地址 证书编号 发证日期 申请复申考试项目 上次考试时间 申请复申考试项目 上次考试时间 是否委托考试机构办理取证手续： □ 是 □ 否 用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话 工作简历 用人单位（或者培训机构）意见 申请人安全教育和培训： 申请人违规、违法等不良记录： （用人单位或者培训机构公章） 年　月　日 相关材料 □《特种设备作业人员证》(原件)； □《特种设备焊接操作人员焊绩记录表》（原件）； □医疗卫生机构出具的含有视力、色盲等内容的身体健康证明（原件）； □焊接操作人员焊接操作技能考试检验记录表（原件）。 声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。 申请人(签字)： 日期： 注：（1）用人单位（或者培训机构）应当明确申请人经过安全教育和培训情况，并且确认申请人是否有违规、违法记录；（2）如果申请复审作业项目较多，可以另附页。