严重创伤患者的液体复苏治疗课件.pptVIP

对失血性休克病人的早期液体治疗，传统上应用1～3倍于失血量的等渗晶体溶液或全血。 近年来，较多使用胶体，如血代、血定安、羟乙基淀粉等。 短时间内输入大量的晶体溶液，一方面在实施上很困难，另一方面易因为血管内静水压的升高和血浆胶体渗透压的降低而导致组织的水肿，如肺水肿及伴有颅内压升高的脑水肿。 LR→急性肺损伤Rhee P et al. J Trauma, 1998,44:313 “ 小容量复苏”--失血性休克的一种新的液体疗法 由于其临床用量较小，仅需3～4ml/kg，故称为“ 小容量复苏” small volume resuscitation 小容量高晶体－高胶体渗透压混合液(hypertonic-hyperoncotic solution, HHS，如7.5%氯化钠-10%羟乙基淀粉或Dextran)因能够迅速恢复循环血容量、改善心脏循环功能、减轻组织的水肿、降低颅内压并改善组织和器官的氧供以及减少休克后并发症的发生而越来越多地用于临床上创伤及失血性休克病人的早期液体紧急治疗。? HyperHAES? 机理 1.血管外液体的重新分布，包括间质和细胞内液体，使得机体心脏前负荷增加； 2.心脏的正性肌力作用; 3.扩张血管使得心脏后负荷降低; 4.通过血液稀释而改善血的粘滞度; 5.减少缺血后的毛细血管后静脉内皮上的中性粒细胞粘附； 6.减少炎性介质的激活和释放。 作用 1.迅速恢复有效循环血容量； 2.改善心脏循环功能； 3.预防或减轻组织水肿(脑水肿、肺水肿等)； 4.降低颅内压； 5.改善休克病人的免疫功能。  三、液体复苏终点标准 传统的复苏标准 血压 心率 尿量 不能反映组织灌流和氧合状况，特别是当病人处于代偿期时。 三、创伤休克液体复苏终点标准 错误观念： 通过血压来定义、诊断休克，或判断休克的程度。 对于失血性休克机体血压的评价有假阳性或假阴性的情况，不能真正反映问题的本身或治疗的效果。 失血时，正常的动脉压实际上是说明某些器官因为血管床收缩出现低灌注，而低灌注将导致进行性缺氧和相应的损害。 正常的血压并不代表正常的血容量，正常的血容量也并不意味着机体组织和器官有正常的氧供。 Scalea et al 指出： 在血压正常，没有心悸和少尿的情况下，仍有80％的患者血乳酸增加，静脉血氧饱和度下降，有组织和器官灌注减少的证据。 --Scalea TM et al, Crit Care Med, 1994, 22:1610-1615 近年来国外许多学者提出了许多新的复苏标准， 包括氧供（DO2）、氧耗（VO2）超常值标准和乳酸、碱缺失和胃黏膜pH值等。 复苏的目标应是希望在头24小时内恢复这些反映组织灌流的指标到正常值。 三、创伤休克液体复苏终点标准 1、氧供（DO2）、氧耗（VO2）超常值复苏 Shoemaker提出了严重创伤休克、脓毒休克患者DO2、VO2超常值的复苏标准： CI4.5L/min.m2 （4） DO2600ml/min.m2 （560） VO2170ml/min.m2 （160） 三、创伤休克液体复苏终点标准 常用的提高DO2、VO2的方法 1）充分扩容，提高有效循环血量； 2）使用正性肌力药物（多巴胺，多巴酚丁）； 3）应用血管收缩剂（肾上腺素，去甲肾上腺 素，苯肾上腺素）（高动力型、正容量、多巴等强心治疗失败者）； 4）改善通气，维持动脉血氧饱和度。 三、创伤休克液体复苏终点标准 2、血乳酸盐水平 在乏氧条件下， 丙酮酸在乳酸脱氢酶作用下，生成乳酸，产生 2 mol ATP。 血乳酸水平高低可以反映 机体组织灌流和乳酸酸中毒情况。 正常值：≤2 mmol/L 三、创伤休克液体复苏终点标准 乳酸升高提示组织灌注不足 Abramson在分析76例创伤病人 复苏24小时内乳酸盐水平达正常的，100%存活 24-48小时达正常的，78%存活 超过48小时的，仅14%存活 上述结果提示:血乳酸盐水平与预后及死亡率密切相关, 是一较好的复苏终点标准。 三、创伤休克液体复苏终点标准 Ruthe