残疾儿童康复救助申请审批表年姓名性别民族出生年月.DOC

— PAGE 10 — — PAGE 9 — 附件1 残疾儿童康复救助申请审批表 ( 年度) 姓 名 性别 民族 出生年月 身份证号 残疾人证号 (持证必填) 残疾类别 □视力□言语?听力□肢体□智力□精神(孤独症) (多重残疾可多选) 残疾等级 □一级□二级□三级□四级□未定级 家庭住址 监护人姓名 联系电话 家庭经济状况 □城乡最低生活保障家庭 ?建档立卡贫困户家庭 □儿童福利机构收留抚养 ?残疾孤儿 □纳入特困人员供养范围残疾儿童 □其他经济困难家庭 户口 类别 □农业户 □非农业户 享受医疗保险情况 □享受城乡居民基本医疗保险 ?享受医疗救助 ?享受其他保险 ?无医疗保险 康复救助项目 手术：□人工耳蜗植入手术 □肢体矫治手术 辅助器具：□助视器 □假肢、矫形器 □儿童轮椅、助行器等 □人工耳蜗 □助听器 基本康复训练：□视觉技能训练 ?定向行走训练 □听力语言训练 □脑瘫康复训练 □智力康复训练 □孤独症康复训练 4、其他： 定点康复机构 补贴方式 □免费 □定额补助(金额： ) 残疾人或监护人申请 申请人： 年 月 日 县残联审批 意见 审核人： 盖章 年 月 日 县残联联系人： 联系电话： 填表说明：1.此表一式两份，由县残联审批，县残联、定点康复机构各留存一份。2. “康复救助项目”栏由县残联依据诊断证明和救助内容填写。 附件2 残疾儿童康复救助经费结算表 ( 年度) 姓名 性别 民族 出生年月 身份证号 残疾人证号 (持证必填) 家庭住址 监护人姓名 联系电话 康复救助项目 康复救助 起止时间 保险报销、医疗救助情况 □城乡居民基本医疗保险： 元 ?大病保险： 元 ?医疗救助： 元 ?其他救助： 元 合计： 元 申请结算金额 元 总金额 元 残疾儿童监护人签字： 年 月 日 定点康复机构负责人： 联系电话： (盖章) 年 月 日 填表说明：1.康复救助项目按本办法确定康复救助项目填写；2. 保险报销、医疗救助经费只填写在定点康复机构产生的与康复救助项目相同的费用，同时需附报销凭据；3. 总金额为残疾儿童在定点康复机构接受康复救助产生的合计费用；4. 总金额与保险报销、医疗救助经费之差高于康复救助标准，申请结算金额按核定标准填写；总金额与保险报销、医疗救助经费之差低于康复救助标准，申请结算金额据实填写。 附件3 残疾儿童康复救助汇总表 ( 年度) 县残联(盖章) 负责人签字： 序号 受助儿童姓名 性别 身份证号码 受助项目 定点康复机构 名称 受助起止 时间 监护人 姓名 与儿童 关系 联系电话 备注：受助项目按本实施办法救助项目填写。 填表人： 填表时间：