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西安市工伤保险门诊医疗费用结算表 医院名称（公章）： 医院编号： 医院等级： 序号 单位名称 单位编号 姓名 性别 （1男2女） 工伤类别 （新/老工伤） 工伤部位 就诊起始 时间 就诊终止 时间 就诊次数 医疗费用总额 自费 金额 审核扣除 金额 统筹挂账 金额 个人 编号 ※ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 小计 医院负责人： 工伤科经办人： 财务负责人：