第23章 腹部外科与泌尿外科手术的麻醉.ppt

第二十三章 腹部外科与泌尿外科手术的麻醉;腹部外科与泌尿外科手术的麻醉;第一节 腹部外科与泌尿外科手术的麻醉前病情评估及处理;麻醉前评估;呕吐或反流误吸发生率高 创伤、疼痛、紧张、焦虑 胃排空减慢 预防措施：插入胃管进行胃肠减压 抗酸药物抑制胃液分泌 ;麻醉前评估;消化道肿瘤、溃疡及食管胃底静脉曲张等腹部疾病常伴有急、慢性失血 术前的禁食禁饮以及胃肠消化液的丢失，可能导致血液浓缩，血红蛋白、红细胞比容等指标可以存在假性正常 ;心血管和呼吸系统并存疾病 腹部外科手术的麻醉通常可选择采用椎管内麻醉或全麻复合椎管内麻醉，因此术前应排除区域麻醉的禁忌症 病人拒绝或不能配合、穿刺点周围感染、凝血功能障碍、全身感染、有脊柱外伤手术史、高血压、心脏病;第二节 腹、盆腔手术常用的麻醉??法; （一）局部麻醉 方法：局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉和神经阻滞麻醉 适用范围：下腹部中、小手术（疝修补、痔、瘘） 优点：安全、对机体生理影响轻微 缺点：麻醉不完善，肌松不满意，内脏牵拉反射剧烈 局麻药：0.25~1%利多卡因或 0.25~0.5%罗哌卡因或布比卡因;（二）椎管内麻醉 1.蛛网膜下隙阻滞（腰麻） 适用于下腹、肛门及会阴手术 特点：起效快、阻滞完善、肌松效果好，由于应用细针穿刺，可使术后头痛并发症减少，目前仍广为应用。 局麻药常用：0.5~0.75%布比卡因 穿刺部位：L2~3 或L3~4; 2.硬膜外阻滞 是目前我国下腹、盆腔手术中最常用的麻醉方法。 优点：其镇痛、肌松满意，对循环、呼吸、肝、肾功能的影响小，且不受时间限制，术后尚可用于镇痛 缺点：上腹部手术、衰弱、休克、病情危重以及广泛探查慎用或不用; 3.蛛网膜下隙阻滞联合硬膜外阻滞 (腰硬联合) 腰麻和硬膜外联合的优点即起效快、阻滞完善、肌松效果好且不受时间限制，术后尚可用于镇痛，由于采用针内针，大大减少术后头痛的发生率。技术要求高 适用于下腹、肛门及会阴手术;(三)全身麻醉 分类：吸入全麻 全凭静脉麻醉 静吸复合全身麻醉 ; 优点:麻醉可控性强，给氧充分，能充分对机体生理功能控制 缺点:对机体应激较大，老年人易并发术后肺部感染和认知障碍 硬膜外麻醉联合浅全麻 适用范围：高龄患者；冗长、复杂手术;第三节 常见腹、盆腔手术的麻醉处理;一、胃肠手术麻醉 1、麻醉前准备 胃肠外科手术病人特点：疾病以溃疡和肿瘤多见，常伴便秘、呕吐、腹泻、便血、肠梗阻等消化功能紊乱，病人多伴有贫血和营养不良、水电解质紊乱;处理原则：麻醉前应尽量纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，纠正严重贫血与低蛋白血症，提高病人对麻醉和手术的耐受力，减少术后并发症 ;尽可能将血红蛋白应纠正到l00g/L、血浆蛋白达60g/L以上，必要时应予小量多次输血或白蛋白;为避免呕吐、误吸和利于术后胃肠功能的早日恢复，胃肠手术病人宜常规置人鼻胃管，并在实施麻醉前充分吸引、减压;了解术前抗生素使用情况 如：链霉素、新霉素、卡那霉素、多黏菌素等同肌松药物协同作用影响复苏;2、麻醉处理： 胃、十二指肠手术的病人应选择全身麻醉或全身麻醉复合连续硬膜外麻醉; 择期结肠、直肠手术可选用硬膜外阻滞 急症手术（肠梗阻）应选择全身麻醉; 胃癌、直肠根治术麻醉： 手术复杂、创伤大、手术时间长宜选用气管插管全身麻醉联合应用硬膜外麻醉;痔、肛瘘、肛裂、直肠缸管周围脓肿等会阴部手术 麻醉可选择：鞍麻、骶麻、腰硬联合麻醉 ; 二、胆道手术麻醉;胆道系统疾病病人的病情和体质差异很大。单纯胆囊结石病人多半与正常人无异，但胆总管结石，尤其是反复炎症发作和有梗阻性黄疸的病人，常伴有不同程度的肝功能损害和血内胆红素增多; 血清胆红素40mmol/L的梗阻性黄疸病人，手术麻醉前都应给予消炎、利胆和护肝治疗 梗阻性黄疸可导致胆盐、胆固醇代谢异常、维生素K吸收障碍，致使由维生素K参与合成的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ生成减少，使凝血功能出现异常，故麻醉手术前应补充维生素K和凝血因子（新鲜冰冻血浆、冷沉淀），尽可能使凝血功能恢复正常 ;术前应给予足量抗胆碱药如阿托品 因阻塞性黄疸病人多半呈现迷走神经张力增加，血压、心率的测定值不能确切反映循环功能状态；胆囊、胆道部位富含迷走神经，手术刺激易出现迷走神经反射（胆-心反射）; 急性胆囊炎可影响冠脉血流，使心绞痛症状加重 胆囊炎与心绞痛的症状易于混淆，临床诊断也可有误，术前应仔细了解病人的心脏情况，若胆道疾患与心脏病变并存，作出相应的处理 ; 胆囊、胆道疾病病人长伴有水、电解质、酸碱平衡紊乱