贫困户信息采集表.doc

贫困户信息采集表 一、基本信息 家庭住址：___________省（区、市） ___________市（地、州、盟） ___________县（市、区、旗） _________镇（乡、苏木） _______村______自然村（屯） 联系电话： 开户银行（选填）： 银行账号（选填）： A17识别标准（单选）：□国家标准 □省定标准 □市定标准 A18 贫困户属性（单选）：□一般贫困户 □低保贫困户 □五保贫困户 A19 是否军烈属：□是 □否 二、家庭成员信息 序号 A1 姓名 A2 性别 A3 证件号码 A4 与户主关系 A5 民族 A6 政治面貌 A7 文化程度 A8在校生状况 A9健康状况 A10 劳动技能 A11 务工情况 A12 务工时间 A13 是否现役军人 A14 是否参加大病医疗保险 A15 是否享受低保 A50务工企业名称 1 户主 2 3 三、致贫原因 A22 主要致贫原因(单选):□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 A23 其他致贫原因(最多选两项):□因病 □因残 □因学 □因灾 □因婚 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 四、收入情况 A39 工资性收入（元） 　 A42 转移性收入（元） 　 A42d 养老保险金（元） 　 A40 生产经营性收入（元） 　 A42a 计划生育金（元） 　 A42e 生态补偿金（元） 　 A41 财产性收入（元） 　 A42b 低保金（元） A42f 其他转移性收（元） 　 　 A42c 五保金（元） 　 A43 生产经营性支出（元） 　 五、生产生活条件 A24耕地面积（亩） 　 A28 是否通生产用电 　 A35 主要燃料类型 　 A24a有效灌溉面积（亩） 　 A29 与村主干路距离（公里） 　 A36 是否加入农民专业合作社 　 A25 林地面积（亩） 　 A30 入户路类型 　 A37 有无卫生厕所 　 A25a退耕还林面积(亩) 　 A31 住房面积（平方米） 　 A25b林果面积（亩） 　 A32是否通生活用电 　 A26 牧草地面积（亩） 　 A33 饮水是否困难 　 A27 水面面积（亩） 　 A34饮水是否安全 　 　 六、帮扶责任人 序号 姓名 性别 政治面貌 帮扶单位名称 帮扶开始时间 帮扶结束时间 隶属关系 单位地址 联系电话 1 2 3 七、易地扶贫搬迁 A44 是否搬迁户（单选）： □是 □否 A45 搬迁方式（单选）： □行政区整体搬迁 □自然村（村民小组）整体搬迁 □建档立卡贫困户个别搬迁 A47 安置方式（单选）： □集中安置 □分散安置 A48 安置地（单选）： □县城安置 □乡镇安置 □村内安置 □村外安置 □县外安置 A49 搬迁可能存在的困难（可多选）：□缺乏资金 □搬迁后找不到工作 □搬迁后生活没着落 □其他 填表人： 联系电话： 户主签名： 填表日期： 年 月 日