人工气道管理及新进展 课件.ppt

吸痰的临床指征 频繁咳嗽及呛咳时，听诊有痰鸣音 观察到气管导管内有痰液 带机患者出现人机对抗，气道压力增高 呼吸增快、困难，出现紫绀 SPO2进行性下降，心率、血压增高 吸 痰 方 法 听诊呼吸音→评估痰液积聚部位→体位排痰→扣背排痰→口鼻腔吸痰→气管内吸痰，同时监测生命体征，避免低氧血症 防止气道损伤，（吸痰管选择、吸引负压、插管深度、吸痰时间、吸痰次序等） 更换吸痰管频率，严格无菌操作 吸痰管的选择 7mm(10FR) 7.5mm(12FR) 8mm(12FR) 8.5mm(14FR) 9mm(16FR) 吸痰管太粗会使肺泡塌陷，缺氧增加 选择合适的吸引负压 我国卫生部颁布标准成人吸引压力为150-200mmHg (20 kpa*7.5 = 150mmhg) 护士在吸痰前应认真评估患者病情及痰液性状，根据患者具体情况选择适宜的吸引负压 吸痰压力应该尽可能设定到能有效清除分泌物的最低值 美国呼吸护理协会（AARC）推荐新生儿80-100mmHg与成人150mmHg的负压吸引压力 吸痰前按压一下吸引管的末端开口，以检查负压，不需用生理盐水试吸吸痰管 传统法吸痰在插入吸痰管时容易将痰液或痰栓人为推入下呼吸道而引起气道阻塞 有研究示，采用吸痰一开始就带有负压，无一例黏膜损伤发生 带有负压的吸痰管开始吸痰，可将已潴留在导管内的痰液先吸尽，以免随着吸痰管将其带入气道深部， 但在预计已插入到气管导管的尖端时要暂停负压，以免损伤黏膜 合适的插管深度 深部吸痰 插入吸痰管直到遇到阻力，退出1cm再开启负压 浅部吸痰 根据预先设定的深度插入吸痰管，一般是人工气道加上连接头的长度 推荐浅部吸痰，以避免损伤气道粘膜 有文献报道，深部吸痰相对于浅部吸痰无明显优势，可能带来更多的不良事件 合适的吸痰次序 在操作中都习惯先抽吸气管内分泌物，后抽吸口鼻腔分泌物，这样常会引起呛咳，口鼻腔分泌物呛入气道，需再次吸痰，反复吸痰会加重黏膜损伤 吸痰的并发症 低氧血症 心率紊乱 肺不张 气道损伤 颅内压增高 感染、出血、疼痛 气管导管移位或堵塞 吸痰的注意事项 按需吸痰 定时进行肺部听诊，以判断吸痰时机 吸痰前加大氧浓度 需重复吸痰时，在两次吸痰之间要充分给氧，并监测血压、心率 持续监测SpO2的变化 注意要吸引声门下分泌物 吸不同的部位的痰液要更换吸痰管 吸引前可不试吸吸痰管 吸引完后用生理盐水或灭菌注射用水冲洗管道 每2h或吸痰前为患者翻身、拍背1次 使用一次性吸痰管 有严重呼吸道感染或肺结核者，最好使用密闭式吸痰管 吸痰效果评价 呼吸音改善 气道峰值压力降低 呼吸道的阻力降低 潮气量增加 SpO2或SaO2改善 血压/心率改善 病员安静，呼吸平稳 人工气道建立后的护理要点 防止漏气 呼吸机管道系统 气管导管套囊 C(cuff) 卡弗 目的：保证所有气体进入肺部，固定插管，减少误吸的发生 推荐:气管套囊压力20-30CmH2O 小容量高压气囊：误吸发生率56% 大容量低压气囊：误吸发生率20% 当气囊内压组织灌注压----粘膜损伤 气管粘膜组织灌注压 30-35cmH2O 最小漏气技术：气囊充气后，吸气时允许有少量气体漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，听取漏气声。向气囊内缓慢注气直到听不见漏气声，然后从0.1ml开始抽出气体，直到吸气时能听到少量漏气声为止。 最小闭合技术：即气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，边向气管内注气边听漏气声，直到听不到漏气声，然后抽出0.5ml气体时，又可听到少量漏气声，再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。 气囊的压力 专用套囊测压计 目前认为气囊放气是不必要的 主要依据是 气囊放气后，1h内气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复。气囊放气5min就不可能恢复局部血流。 对于MV条件较高的危重患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，因此，危重患者往往不能耐受气囊放气。 常规的定期气囊放气-充气，往往使医护人员忽视充气容积或压力的调整，反而容易出现充气过度或压力过高的情况。 人工气道建立后的护理要点 合适的体位 如果病情允许，抬高床头30-45°（包括转运时），减少误吸，可显著降低VAP的发生 适时变换头位，以免颈项强直、体表压伤及咽喉损伤 人工气道建立后的护理要点 口腔护理 当吸气的时候牙菌斑和口咽部的细菌易移植到下呼吸道引起VAP 日常观察和评估口腔情况 口腔擦洗推荐Q2-4h 必要时冲洗口腔 人工气道建立后的护理要点 气道湿化：常用的气道湿化方法 蒸汽加温加湿 雾化吸入器给药 湿热交换器（人工鼻） 气管内滴入湿化液 恒温湿化器：温度32-370C，气体相对湿度95%± 恒