课件：休克的观察与护理.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * 分 期 休克早期 休克期 休克晚期 神志 清醒烦躁不安 表情淡漠迟钝 模糊甚至昏迷 口渴 明显 很明显 非常明显 皮肤黏膜 苍白、发凉 发绀、发冷 紫斑、厥冷 脉搏 ＜100次/分 有力 100～120次/分 速而细弱，摸不清 血压 血压正常 脉压缩小 血压下降 脉压小 收缩压＜70mmHg或测不到 周围循环 正常 表浅V塌陷 CAP充盈迟缓 表浅V塌陷 CAP充盈非常迟缓 尿量 正常或减少 尿少 尿少或无尿 失血量 ＜800ml（20%） 800-166ml ＞1600ml（＞40%） 五、休克患者的病情观察 （1）意识状态 （2）生命体征 （3）精神状态 （4）皮肤、粘膜、甲床 （5）中心静脉压 （6）出入量 了解病情的严重程度 判断抢救实施的效果 重要性 五、休克患者的病情观察 （1）意识状态 意识状态是大脑功能活动的综合表现，可反应脑组织灌流情况，若病人由表情淡漠转为对答自如，则提示病情好转。 意识状态一般分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷和深昏迷） 五、休克患者的病情观察 （2）生命体征 生命体征的观察在病情观察中占重要地位，当机体患病时，生命体征的变化最为敏感。 五、休克患者的病情观察 （2）生命体征—体温 腋温的正常值36～37℃。每四小时测一次，低于正常时要保温，高温时应给予物理降温，避免体温骤降，以免虚脱加重休克。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 五、休克患者的病情观察 （2）生命体征—P、R、BP 密切观察P、R、BP变化，根据病情15～30分钟测量一次。正常范围： P:60～100次/分 R:16 ～20次/分 BP:收缩压90 ～139mmHg 舒张压60 ～89 139mmHg 脉压： 30～40mmHg 五、休克患者的病情观察 脉搏： 休克时脉搏细速出现在血压下降之前。 呼吸： 呼吸＞30次/分或＜8次/分，表示病情危重。 五、休克患者的病情观察 血压： 血压是休克诊断及治疗中最重要的观察指标之一。休克早期，剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正常，以后血压逐渐下降。收缩压＜90mmHg，脉压20mmHg，是休克存在的依据。血压回升，脉压增大，表示休克好转。 五、休克患者的病情观察 （3）精神状态 精神状态能够反应脑组织灌注情况。患者神志淡漠或烦躁头晕、眼花或从卧位改为坐位时出现晕厥，常表示循环血量不足，休克依然存在。 五、休克患者的病情观察 （4）皮肤、粘膜、甲床 肢体温度和色泽能反应体表的灌流情况。四肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇时局部暂时苍白而松压后迅速转为红润，表示外周循环已有改善。四肢皮肤苍白，湿冷，轻压指甲或口唇时颜色变苍白而松压后恢复红润缓慢，表示末梢循环不良，休克依然存在。 五、休克患者的病情观察 （5）中心静脉压 可反映相对血容量和右心功能，正常值为5～10cmH2O，低于5cmH2O表示血容量不足；高于20cmH2O则提示充血性心力衰竭。 五、休克患者的病情观察 （6）出入量 应准确记录24小时输液的种类、数量、记录病人的尿量，反映肾血流情况，为休克病人的后续治疗提供依据。 休克时，应动态监测尿量，尿量是反映肾灌注情况，也反映其它器官灌注情况，也是反映临床补液及应用利尿、脱水药物是否有效指标。休克时应留置导尿管，动态观察每小时尿量，抗休克时尿量应大于20ml/h。尿量稳定在30ml/h以上时，表示休克已纠正（量杯测量） 提示： 及时发现病情变化的线索来判断病情： VCP 血容量和右心功能 四肢皮肤湿冷 外周阻力增加 脉压差变小 心输出量减少 尿量 内脏血流灌注情况 神志 反应大脑灌注情况 皮肤 反应整体循环情况 脉搏、血压 反应整体循环情况 六、休克病人的护理 （一）体位 绝对卧床休息，避免不必要的搬动，取仰卧中凹位，专人护理。 六、休克病人的护理 （二）扩容护理 是休克最基本的首要措施，迅速恢复有效循环血量。迅速建立2～3条静脉通路补液。尽快消除休克原因，如止血，包扎固定，镇静、镇痛（有呼吸困难者禁用吗啡），抗过敏，抗感染。 六、休克病人的护理 （三）保持呼吸道通畅 及时清楚呼吸道异物，对神志不清或昏迷的病人，头应偏向一侧，避免误吸、窒息。给予氧气吸入，必要时面罩吸氧。遵医嘱用药，如出现喉头梗阻时，行气管切开。 六、休克病人的护理 （四）维持正常体温 注意体温变化