莆田灵活就业人员参加基本医疗保险申请表.DOCVIP

附表17 莆田市灵活就业人员参加基本医疗保险申请表 社区街道（乡镇） 编号： 姓名 性别 年龄 身份证号 电话 家庭住址 邮编 灵活就业 方式 解除劳动关系 □个体工商户 □非全日制从业人员 社区服务业 □自雇型就业 □自主就业 □临时就业 参保人员 简历 本人签名： 年 月 日 下栏解除劳动关系、个体工商户、非全日制从业的灵活就业人员无须填报： 社区（村）劳动保障工作站 意见 （盖章） 经办人： 年 月 日 街道（镇）劳动保障事务所意见 （盖章） 经办人： 年 月 日 医保中心意见 同意该同志按灵活就业人员从 年 月起参加基本医疗保险。 经办人： 复核： 领导审批： 年 月 日 备注： 1、解除劳动关系人员须提供解除劳动合同或辞职、辞退证明（原件及复印件各一份），无须填报社区（村）、街道（镇）劳动保障工作站意见。 2、个体工商户须提供工商营业执照，非全日制从业人员须提供用人单位证明（原件及复印件各一份）。 3、刑满释放人员须提供刑满释放证明（原件及复印件各一份）。 4、社区服务业 、自雇型就业、自主就业、临时就业人员以其户籍所在地确定医保参保管理属地。 5