课件：急诊病历书写.ppt

* ㈢ 病历记录页内容及书写要求 书写要求 主诉、现病史、既往史、药物过敏史、特殊情况须记录个人史及家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处置意见和医师签名。 * ㈢ 病历记录页内容及书写要求 书写要求 1、主诉：患者本次就诊的主要症状（体征）及其持续时间 需要单独一行，简明扼要 * ㈢ 病历记录页内容及书写要求 书写要求 2、现病史、既往史、药物过敏史、特殊情况须记录个人史、月经史及家族史; 需要单独一段，内容详细具体 * ㈢ 病历记录页内容及书写要求 书写要求 3、体格检查：根据病人的病情需要测体温（T）、脉搏（P）、血压（Bp）及一般情况、心、肺、腹、脊柱、四肢及专科情况。重点书写与本次疾病相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。 * ㈢ 病历记录页内容及书写要求 书写要求 4、初步诊断：明确诊断的要写明疾病的全称，诊断须用中文书写，英文诊断要有中文对照，如诊断为“××XX待查”，须在“××待查”下面写出临床首先考虑的疾病诊断。 * ㈢ 病历记录页内容及书写要求 书写要求 5、处置：记录检查项目及治疗措施。药物治疗要有药物名称、剂量、规格、用法、用量。有创检查须签署知情同意书。操作要有记录。重要病情要有交代病情的记录。开据诊断证明及休假证明时应记录在案。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * ㈢ 病历记录页内容及书写要求 书写要求 6、医师签全名且清晰可辨。必须有上级医师签名时，应在医师签名左上方“/”上签有上级医师签名。 * ㈣ 化验检查报告单内容及粘贴要求 见图： 化验检查报告单应在化验检查粘贴页内粘贴 ； 粘贴单表头内容包括：患者姓名、性别、年龄； 各种辅助检查报告单应叠瓦式粘贴，每张报告单页眉间隔0.5㎝； 在检验报告单的最上方标出化验检查日期和项目。如为阳性结果须在项目前标注红色“Δ”； 检验报告单的粘贴必须整齐，不能超出粘贴纸的边缘。 * * ㈤ 复诊病历 病史：主要记录上次诊治后的病情变化和治疗反应。与前次症状、体征相同者可用“病史同前”来表述。 体检：着重记录原来阳性体征的变化和新出现的阳性体征。 需补充的实验室及其他辅助检查项目。 诊断与处理措施要求与初诊要求相同。 * ㈥ 封底内容 内容：北京市公共卫生公益电话等资料，右下角为印制企业名称，第×版第×次印刷，北京市卫生局监制字样。 见图： * * 三、病历书写注意事项 * 病历书写应当客观、 真实、准确、及时、完整： 1. 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 ，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 2.首页应包括姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等等； 3.儿科患者、意识障碍、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者关系。必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系号码。 * 病历书写应当客观、 真实、准确、及时、完整： 4. 急诊患者就诊时，应及时记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救经过，对急诊抢救无效死亡者，要记录参与抢救人员姓名、职称和职务，记录死亡时间、死亡原因、死亡诊断。 * 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 诊断不明的急危重症患者应及时安排会诊； 一般患者3次诊断未明应提出会诊。 * 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历 。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名并保持原记录清楚、可辨。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 * 四、门急诊病历常见 不规范问题 * * 1、缺主诉 * 2、缺现病史 * 3、缺体检及检查记录等 * 4、缺诊断 * 5、缺医师签名 * 6、书写过于简单及漏项 * 五、对策与建议 * 对策与建议 * 谢谢！ THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可编辑 可编辑 * 急诊病历书写内容及要求北京市仁和医院 黄旭俊 * 概述 病历书写的基本原则和要求 病历书写注意事项 病历书写常见问题 规范病历书写的对策与建议 * 一、概