课件：急性非静脉曲张性上消化道出血指南.ppt

胃内 pH 对止血过程的影响 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍 以上 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及发生凝血 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解 不同pH对人胃蛋白酶活性的影响 pH 1 ? 4 之间 有两个最适pH， 可溶解纤维蛋白血栓 pH = 4 时 活性明显降低 pH 6 时 活性完全丧失 Adapted from Berstad 1970 0 20 40 60 80 100 胃蛋白酶最大活性% 1 2 3 4 胃液 pH 沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998 不同pH对血小板聚集率的影响 抑制胃酸治疗上消化道出血－持续维持胃内pH在6以上 部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 巩固内镜治疗疗效 推荐静脉滴注洛赛克40mg q12h或首次静脉注射80mg +8mg/h维持。 洛赛克口服对健康人胃内pH影响 *与用药后比P0.05，**与用药后比P0.01 李兆申等， 1999 奥美拉唑（洛赛克）静注对健康人胃内pH影响 *与用药前比P0.05，**与用药前比P0.01 李兆申等， 1999 N=16 耐信 ，40mg， 1次/日，口服 4.3 0 1 2 3 4 5 6 胃內pH中位值 第1天最初4hr 埃索美拉唑纳、抑酸效果 5.6 6.4 7 第5天24hr 第1天24hr 长海医院2003 生长抑素 大剂量静注对NVUGIB理论上有效。 对EGVB疗效是肯定的。（思他宁）首剂量3000μg 静脉滴注，维持量6000~12000μg／d，或奥曲肽0.1 ～1.2mg/d。连续24～72h 。 Palmar KR. Guideline Gut 　2002 生长抑素抑制胃酸分泌,减少内脏血流 抗纤溶药物 荟萃分析显示止血环酸 不能降低再出血率 可减少手术趋势 降低死亡趋势 Palmar KR. Guideline Gut 　2002 外科手术 指征：内镜治疗不能有效止血 时间：内科治疗及内镜治疗不能有效止 血时应尽快安排手术治疗 术者：有经验的麻醉师＋有经验的外科医师 术式：胃溃疡－据大小、部位→胃大部切除老年者、身体状况不佳→简化手术，局部切除，缝合溃疡 Palmar KR. Guideline Gut 　2002 随 访 溃疡出血者－标准的溃疡治疗－Hp根除治疗 NSAIDs或阿斯匹林相关溃疡者－停用NSAIDs并用PPI治疗 胃溃疡出血者－出院后6周连续服用PPI，重复内镜检查，观察溃疡愈合情况及除外恶性病变 球溃疡出血－Hp根除者不须胃镜复查，但如须继续服用NSAIDs者，则须复查 Palmar KR. Guideline Gut 　2002 上消化道出血 （呕血、黑便、胃管抽取物呈血性） 鉴别出血病因 （既往病史、临床表现、内镜检查） 评估失血量及判断活动性出血情况 （伴随症状、血压和脉搏、化验检查） 评估病情并分级（再出血率、病死率） （临床特征、内镜特征） 低危 门诊/普通病房 加强监护病房 高危 诊治流程 内镜治疗 （肾上腺素注射、热凝、血管夹） 后续治疗及随访 药物治疗 （静脉大剂量PPIs） 液体复苏 （晶体液、晶体液和血液） 监测 （出血征象和生命体征） 重复内镜治疗 经血管造影介入治疗 止血治疗 手术治疗 失败 失败 成功 成功 成功 更新后的诊治流程 急性上消化道出血 内镜检查 内镜治疗 临床评估 静脉曲张 非静脉曲张 相应处理 高危患者 低危患者 重症监护 其他 综合治疗 静脉大剂量 PPIs 重复内镜治疗 放射介入治疗 手术治疗 原发病治疗及随访 成功 失败 不明原因 进一步检查 PPIs或H2RA 病情严重程度分级 液体复苏 PPIs早期应用 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * pH6以上止血反应尚能较慢进行，pH6以下则显著受阻，CT为凝血时间。 上消化道出血初期，由于血液的缓冲作用，在血管破损的局部pH接近中性,有利止血，随着胃排空，局部酸度将逐渐升高，阻碍止血过程 。 * 二、 pH 与 胃 蛋 白 酶 活 性 高 活 性 的 胃 蛋 白 酶 具 有 消 化 溶 解 纤 维 蛋 白 血 栓 的 作 用， 对 纤 维 蛋 白 血 栓 的 稳 定 不 利。当 胃 液 pH 1－4 之 间，有 两 个 pH 点 处 胃 蛋 白酶 活