药房调剂工作差错分析课件.pptVIP

（1）处方中容易混淆的药名是造成处方差错的主要原因 （2）剂量不清，把小剂量25mg阿斯匹林发成0.5阿斯匹林。 （3）用药途径不清，舌下含服的，写成口服给药等等。 （4）服药时间不对，长效缓释口服药写成一天3次口服 * * * * * * * * * * * * * * 药房调剂工作差错分析 2015.11.19 药品调剂工作的重要性 药品调剂工 作的重要性 医疗纠纷的 原因之一 医疗服务的 重要环节 影响药房和 医院形象 差错是不可避免的 客观上，差错只能尽量减少，人为的错误不可避免 。 美国一个组织研究结果显示：药房的调剂差错率一般为2%-3%，其中34%被护士阻止（0.75%），其中的8%被病人阻止（0.06%），即便如此，由于调剂差错造成对病人的伤害仍需要我们高度重视，0.06%可能发生的损害结果和严重程度难以预料。 调剂差错内容 调剂差 错内容 品种、规格、数量差错 医嘱差错未审出 误发他人药品 用药指导错误 不合理处方未发现 发出过期变质药品或 效期内不能用完的药品 导致差错的因素 药师 设备 环境 药品 方法及管理 药师因素 习惯性思维 1 药品摆放位置干扰，摆放过挤或者重叠堆放，放错药品位置，或上下层、左右层互错。 2 由于发药后所剩药品和补充药品时没有及时、准确归位。 3 被混放在其他药品盒内，发药时仅凭位置发药，