太原医疗机构临床用血质量管理考核细则.DOCVIP

太原市医疗机构临床用血质量管理考核细则 单位名称： 年 月 日 条款 编号 检查内容 被检 部门 考核评价方法及扣分标准 总分 扣分 得分 1 管理职责 26 1.1 1. 各级医疗机构应建立临床用血管理组织机构，二级以上医院和妇幼保健院设立临床用血管理委员会，其他医疗机构应当设立”临床用血管理工作组” 2.临床用血管理委员会（或工作组）领导下用血相关各部门及临床科室用血管理职责明确，并有相应管理负责人。 用血管理 委员会 现场查看： （1）查看文件：无组织机构不得分； （2）查看职责分工：查看各部门岗位职责，岗位职责不明确的扣3分。 6 1.2 1、临床用血管理委员会（或工作组）每年至少召开2次用血管理工作会议。记录齐全，内容充分（要求有会议计划、会议内容、签到、会议记录、会议总结等）； 2、每年要有工作计划和总结； 3、临床用血委员会工作制度； 4、用血相关各部门有效履行职责。 用血管理 委员会 现场查看工作记录： 无开会记录不得分；缺一次扣1分； 开会记录不完全1次扣0.5分； 无工作制度或无年工作计划和总结，扣2分。 履行职责不到位的扣2分。 3 1.3 医务部应设专人负责临床用血管理。 医务部 查阅医务部职责分工。临床用血管理无专人负责不得分 2 1.4 组织全院医护人员用血相关法规、知识、临床合理用血和无偿献血知识培训和考核评估，每年至少1次。 医务部 查看医院培训记录： 无临床合理用血和无偿献血知识培训制度或有制度无培训记录，扣1分。 查看针对《太原市医疗机构临床用血质量管理规范（试行）》的培训记录，无培训扣1分。 2 1.5 制定年度临床用血计划并对计划实施情况组织评估和考核。 医务部 查阅资料： 无年度临床用血计划不得分； 1年内未对计划实施情况进行评估和考核，扣0.5分。 1 1.6 组织制定本院的内外科各种成分血输血标准。 医务部 查看院临床输血适应症管理规定，无相关规定不得分。 1 1.7 组织开展手术科室的自身输血（术前贮存式、术中等容稀释式、术中血液回收），控制性降压、血液麻醉等血液保护措施。 医务部 未开展自体输血不得分。 1 1.8 每季度组织对输血病历记录的检查（输血申请的逐级审核、输血指证、成分输血适应症、输血记录、输血不良反应记录、输血不良反应回报、输血后疗效评价等），将检查结果进行公示。 医务部 查阅输血病历检查记录： 未定期进行检查不得分；少1次减1分，项目不全面1次扣0.5分； 未公示扣2分，少公示1次扣0.5分。 4 1.9 制定从标本采集到输血后血袋处理等输血相关环节（特别是输血核对）的管理制度；建立安全用血操作规程。 护理部 查看用血相关管理制度和操作规程文件。 制度或规程不完善扣1分/个文件； 2 1.10 定期监督检查临床用血过程，如：标本采集、输注血液、记录等环节规范化操作执行情况。 护理部 查看标本采集及输血规范化操作、输血时限执行的监督检查及整改记录。无记录不得分。 2 1.11 二级以上医院应根据有关规定和临床用血需求设置输血科或者血库，并按照《太原市医疗机构临床用血质量管理规范(试行)》（以下均简称《规范》）中对其职责要求开展相应工作。 输血科 查看资料： 二级以上医院未建立输血科（血库）不得分， 履行职能不到位，每项扣1分。 2 2 资源管理 30 2.1 输血科（血库）人员资质和数量应符合《规范》及其他相关规定要求。人员上岗前要经卫生行政部门组织的的输血技术试验操作培训和考核，合格后方可从事本岗位工作。 输血科 （1）查看工作人员学历等证件，不符合标准，扣1分。 （2）输血科没有配备符合要求医师，扣1分。 （3）查岗前培训合格证，1人无证扣1分；。 （4）人员配备少一人扣1分。 5 2.2 输血科（血库）的业务用房屋应符合《太原市医疗机构临床用血质量管理规范(试行)》要求。 输血科 现场查看： 业务用房面积不符合《规范》要求的不得分。 面积符合要求，布局流程等不符合《规范》要求的扣1-5分。 10 2.3 输血科（血库）应配备专用的储血设备、检测仪器、送/取血仪器（见《太原市医疗机构临床用血质量管理规范(试行)》），且运行正常。必须