黄河水院仪器设维修申请表.docVIP

黄河水院仪器设备维修申请表 年 月 日 维修申请系部 仪器名称 送修设备用途 □教学 □科研 □生产 型号规格 存放地点 设备原值 供应商、产地厂家 仪器编号 故障发生时间 已使用学时 购置日期 保修期截至时间 已维修次数 □首次 □再次 □多次 上次维修时间 故障 现象 送修方式 □系部自行联系 □教务处协助维修 □保修期内送修 □返厂维修 □第三方维修 □配件维修 □配件更换 □整体维修 维修单位信息 公司名称： 联系人： 联系电话： 预计维修所需 总经费金额 配件费：￥ 元；预计维修费：￥ 元； 工时费：￥ 元 总 计：￥ 元 使用系部意见 学院主管部门意见