泽库基本医疗保险意外伤害住院医疗费用补偿审批表.DOCVIP

患者姓名 性别 年龄 身份证号码 详细住址 联系电话 医疗证号 就诊医院 诊断 意外伤害经过 意外伤害经过： 申请人(代理人)签字: 申请日期: 年 月 日 证明人 签名: 身份证号: 联系电话： 签名: 身份证号: 联系电话： 签名: 身份证号: 联系电话： 签名: 身份证号: 联系电话： 医疗机构调查情况 该患者意外伤害原因： 主治医生签字： 　 　医疗机构签字（盖章）：　 　年 月 日 单位或社区、村委会审核意见 调查意见： 负责人签字: 盖章： 日期: 　 　年 月 日 乡镇合管办审核意见 （牧民） 按照相关规定，经审核： 审核人签字: 　 单位（盖章） 日期: 　 年 月 日 县医保局 审核意见 按照相关规定，经审核： 单位（盖章）：　 　 　 年 月 日 泽库县基本医疗保险意外伤害住院医疗费用补偿审批表 注:各意见栏必须写明有无第三方责任，公安机关出具的证明另附附件。