长沙退休人员基本医疗保险异地安置登记表.DOCVIP

长沙市退休人员基本医疗保险异地安置登记表 姓名 性别 申请日期 年 月 日 身份证号码 联系电话 异地居住 基本情况 省（市） 市（地区） 县（区） 详细通讯地址 所在社区 （村委会）情况 邮政编码： 电话： 自选基本医疗 保险定点医院 名称 级别 电话 当地医疗保险经办机构意见 及盖章 盖章 备注： 1.可在 “服务大厅—网上下载”中下载此表。 2.异地报账所需资料请查看 中的《长沙市参保人员异地就医须知》。 3.此表一式两份，一份本人留存（报账时请出示此表），一份交我局。 地址：长沙市芙蓉中路一段669号