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附件2
吉林省基本医疗保险定点零售药店
签约申请材料
一、公主岭市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书及《吉林省基本医疗保险定点零售药店签约申请表》各1份；
二、《药品经营许可证》副本、《营业执照》副本和《药品经营质量管理认证证书》的原件及复印件，企业法定代表人或负责人的身份证原件及复印件，单位银行开户许可证原件及复印件；
三、零售药店概况，包括的名称、地址、从业人员数量、职称等文字材料；
四、药店从业人员名册，药师以上药学技术人员的执业资格证书、职称证书原件及复印件；
五、从业人员劳动合同原件及复印件；
六、最近一年缴纳社会保险（包括：职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险、养老保险和失业保险）缴费名册、缴费票据、或者由社会保险经办机构出具的社会保险参保证明；
七、近一年度业务收支情况；
八、营业用房产权或使用权证明材料原件及复印件，所在地理位置百度地图；
九、药品经营品种清单（国药准字号、标明序号）；
十、市药品监管、工商、物价等行政部出具的一年内医疗机构无违法、违规营业行为的证明。
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