课件：心力衰竭病人的护理案例分享.ppt

护理评估 8-15 骨骼肌肉系统 四肢肌力、肌张力正常 心理状态 焦虑 医疗费用支付 居民医保 睡眠 每晚入睡4-6小时 进食及营养 口腔开合正常，禁食，17/8流质，19/8半流，25/8普食 BADL评分 100分 跌倒风险评估 35分 异常化验 日期 项目 8-15 8-16 8-17 8-20 8-21 8-24 参考值 钾 mmol/L 3.01↓ 3.33↓ 3.26↓ 4.02 3.67 3.89 3.5-5.5 葡萄糖 mmol/L 6.64↑ 9.24↑ 4.97 6.25↑ 4.66 3.89-6.11 钙 mmol/L 2.08↓ 2.25 2.04↓ 2.01↓ 1.99↓ 2.03↓ 2.1-2.8 α-羟丁酸脱氢酶 u/L 186.70↑ 204.70↑ 158.80 140.90 72-182 BNP pg/ml 9723.60↑ 1971.00↑ 0-125 C反应蛋白 mg/L 4.50↑ 4.80↑ 0-3 血红蛋白 g/L 86↓ 86↓ 110-160 异常检查结果 检查项目 结果 床边心电图 8-16：Ⅰ、V4-V6低平、倒置；窦性心动过速；前间壁异常Q波；左心室高电压；ST-T改变 8-17：窦性心动过速；左心房负荷加重；室性早搏；ST-T改变 8-21：窦性心动过速；左心室高电压；ST-T改变 腹部正位片 8-15：考虑不全性小肠梗阻 8-16：中上腹部液平面较前片增宽，扩张的肠管较前片明显，拟肠梗阻情况较前片进展，请结合临床，结肠可见气影，余所见同前片相仿 胸部CT平扫 1、右肺上叶前段纤维增殖灶并胸膜增厚、粘连。2、心影增大，请结合临床。3、双侧胸腔积液 心脏彩超 左房、左室扩大；升主动脉、肺动脉扩张；左室壁收缩运动减弱；主动脉瓣、二尖瓣轻度反流 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 治疗 1、禁食、通便、吸氧 2、强心、利尿 3、抗感染、平喘 4、补液扩容、改善微循环 5、营养心肌、改善心室重构 护理问题 1、气体交换受损：与肺瘀血有关 2、腹胀、排便困难：与不完全性肠梗阻有关 3、体液不足：与有效循环血量减少有关 4、有受伤的危险：与头晕有关 5、营养失调：低于机体需要量：与消耗性体制、禁食有关 6、活动无耐力：与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧有关 7、皮肤完整性受损：与右小腿割裂伤有关 8、潜在并发症：洋地黄中毒 一、气体交换受损 时间 依据 目标 护理措施 护理评价 8-15 气促、胸闷、心悸 病人呼吸困难明显改善，无胸闷、心悸 1、卧床休息，根据病人气促情况采取半坐卧位，以减轻心脏负担，利于心功能恢复。 2、予持续低流量吸氧，保持SPO2在95%-99%。 3、遵医嘱予强心、利尿、改善心室重构治疗，控制输液速度20-30滴/分。观察药物的疗效及不良反应。 4、予持续心电、血压、血氧饱和度监测，密切观察呼吸困难有无改善，有无发绀，听诊肺部哮鸣音是否减少。 5、保持环境安静、空气流通，限制探视；保持大便通畅，勿用力大便，必要时使用缓泻剂。 8-20 无诉胸闷、心悸 8-25 病人呼吸困难减轻：无缺氧表现，停吸氧 二、腹胀、排便困难 时间 依据 目标 护理措施 护理评价 8-15 腹平片示：考虑不全性小肠梗阻 腹胀明显改善，有排便、肛管排气 1、禁食，保持口腔清洁，指导每天温水漱口3次，监测指尖血糖每天Bid。 2、遵医嘱予开塞露+NS灌肠，观察排出大便的量、颜色和性状，排便次数，并做好记录。 3、指导顺时针轻柔按摩腹部，观察腹部、肠鸣音情况，腹胀有无减轻，有无肛管排气。 4、确保输液通畅，准确记录24小时尿量，观察水、电解质失衡纠正情况。 8-17 腹平软，有排便、肛管排气。 三、体液不足 时间 依据 目标 护理措施 护理评价 8-16 有大汗淋漓，面色苍白，懒言，BP 54/30mmHg；R 30次/分；P 120次/分；SpO2 97%。考虑心衰致心源性休克 病人体液不足得到纠正和改善，生命体征恢复正常范围 8-16 1、密切观察意识状态、皮肤颜色及温度、肺部啰音的变化、血压、脉搏、呼吸等，监测血气分析结果，并做好记录。 2、取仰卧位，头胸部和下肢各抬高15°～20°；注意保暖。 3、遵医嘱加强补液扩容、多巴胺升压等治疗。 4、16:45分转ICU进行中心静脉压监测等进一步处理。 8-17：12:25由ICU转回病房 1、继续使用多巴胺升压治疗，Q1h测血压、心率，根据血