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Autar深静脉血栓风险因素评估监控表 一、病人信息 科室： 骨一科 床号： 1 姓名： 王云凤 年龄： 59岁 住院号： 1254215 入院日期：_2015.5.10__________ 诊断： 腰椎间盘突出 二、Autar深静脉血栓风险因素评估表 参数 分值 评估日期 13/5手术　 16/5 23/5 年龄（岁） 31-40 1 41-50 2 51-60 3 3 3 3 61-70 4 70以上 5 身体质量指数（BMI）体重/身高 平方（kg/m2） 平均体重18.5-22.5 1 超重23.0-24.9 2 2 2 2 肥胖25.0-29.9 3 过度肥胖≥30 4 活动 自行使用助行工具 1 1 需要他人协助 2 使用轮椅 3 绝对卧床 4 4 4 创伤风险（术前评分项目） 头部受伤 1 胸部受伤 1 脊柱受伤 2 骨盆受伤 3 下肢受伤 4 高危疾病 溃疡性结肠炎 1 红细胞增多症 2 口服避孕药或激素替代治疗 2 怀孕/产褥期 3 糖尿病 3 慢性心脏病 3 3 3 3 急性心肌梗死 4 恶性肿瘤 5 脑卒中（1个月内） 6 静脉栓塞病史 7 外科手术（只选择一个合适的手术） 小手术＜30min 1 胸部/腹部/泌尿系/神经系统/妇科/骨科（腰部以上）手术 3 3 骨科（腰部以下）手术 4 实验室检查 D-二聚体升高 2 总分 15 12 9 风险类别：①总分＜10分为低风险 ②总分10-14分为中风险 ③总分≥15分为高风险 三、预防措施落实 预防措施 落实（打√） 落实日期 护士签名 停止日期 护士签名 ⑴抬高患肢 √ 13/5 许晶晶 23/5 许晶晶 ⑵尽早下床活动 √ 13/5 许晶晶 23/5 许晶晶 ⑶指导患者主动运动及被动运动 √ 13/5 许晶晶 23/5 许晶晶 ⑷穿弹力袜或缚扎弹力绷带 ⑸避免同一部位、同一静脉反复穿刺 √ 13/5 许晶晶 23/5 许晶晶 ⑹遵医嘱使用药物干预 √ 15/5 许晶晶 23/5 许晶晶 ⑺气压治疗 ⑻饮食：低脂，清淡饮食宣教 √ 13/5 许晶晶 23/5 许晶晶 ⑼戒烟 ⑽监测D-二聚体等实验指标及外周循环 ⑾其它： 四、监控情况 监控日期 患者目前 评估分值 监控情况 建议 护士长签名 继续监控 撤销 13/5 15 预防措施已落实 √ 向翠玲 16/5 12 预防措施已落实 √ 向翠玲 23/5 9 √ 向翠玲 五、转归评价 出院日期 发生（日期、部位） 未发生 责任护士签名 25/5 √ 许晶晶 六、填写说明 1、评估对象：下肢制动患者、久坐久卧患者、手术时间超过4小时的患者。 2、评估时间：①高风险人群入院 24h 内、 手术后患者即时完成，≥10分者提示为高危人群；②10-14分每周评估一次；③15分以上者每三天评估一次；④护士长每三天或每周一次监控签名。 3、评估项目填写分值，汇总得分时加上“分”字以示区别。 3、撤销评估：术后1周能下床活动者；评分≤9分，病情稳定能下床活动者。