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非教学计划内使用多媒体课室（设备）申请表 填表时间：20 年 月 日 申请部门 申请人 参加人数 申请人联系电话（长、短号） 用途 使用具体时间 ① 月 日第 周星期 第 ～ 节，合计： 小时 ② 月 日第 周星期 第 ～ 节，合计： 小时 多媒体设备操作教师 保证按非教学计划内使用多媒体课室条例要求执行。 联系电话（长、短号）： 本人签名： 月 日 使用部门意见 同意支付租用费合计:__ __元。 部门负责人签名（公章）： 月 日 教务科意见 拟安排： 室（合/单班室） 签名： 月 日 多媒体监控中心意见 签名： 月 日 领卡时间: 交卡时间： 物业管理值班室记录 实际用时： 小时；多媒体设备是否关好： ；教室内其它设备是否齐全： 。 如有超时或异常情况及时通知相关部门。 备注 本学期申请多媒体次数累计： 次 先交费再使用多媒体课室。 收费标准：使用多媒体小课室（100座位以下）收费标准：30元/小时。 使用多媒体大课室（100座位或以上）收费标准：50元/小时。 申请时间：周二上午、周四全日。 如需领用临时感应卡需抵押多媒体设备操作教师的一卡通。 本表一式两份，一份交教务科转值班室，一份交多媒体监控中心。