β受体阻滞剂治疗充血性心力衰竭.docxVIP

　　[关键词]心力衰竭β受体阻滞剂健康网讯 　　袁伟710043陕西省西安市北方医院心内科 　　心力衰竭是一种复杂的临床综合征，认为心衰只是由于某种因素造成泵功能低下的理论受到很大挑战，现在认为心衰主要改变是心室结构的改变［1］，心室重塑是心衰的基本特征［2］，也是心衰发病的重要决定因素［3］。 　　由此，心衰的治疗已从短期的药物措施转变为长期的修复性治疗，目的就在于改变衰竭心脏的生物学性质［4］。 　　1β受体阻滞剂治疗心衰的依据11心衰时，β肾上腺素能受体的改变人体心肌细胞有β1、β2、α13种肾上腺素能受体，正常时β1β2约为8020。 　　β受体与心交感神经末梢释放的去甲肾上腺素结合后，通过刺激性蛋白介导，激活腺苷酸环化酶，使胞浆中转化为，继而激活相应蛋白激酶，使细胞膜钙离子通道开放，增加心肌细胞内钙离子浓度，达到正性变时、正性变力及正性传导效应。 　　出现时，β1受体下调，α1受体上调，使β1β2α1约为211，β受体与蛋白脱耦联，β受体蛋白激酶上调，抑制性蛋白活动增强，以及腺苷酸环化酶功能下降。 　　有研究发现心衰病人血浆去甲肾上腺素水平明显高于正常人［5］，并且去甲肾上腺素水平越高，预后越差［6］。 　　心肌细胞暴露于高浓度去甲肾上腺素下，是β1受体下调的主要原因，β1受体与蛋白间出现功能性失耦联，不能激活，表现为受体质的下降;同时，失耦联的β1受体移位进入心肌细胞内，待去甲肾上腺素对β1受体刺激解除，再重新回到心肌细胞膜，耦联成为完整的复合体，表现为β1受体的可逆性下调，但如果去甲肾上腺素持续高水平，对移入心肌细胞内的β1受体造成破坏，导致β1受体量的减少［7］。 　　12交感神经过度兴奋对心肌细胞的影响心肌细胞出生后即停止分裂，蛋白质合成速度也很慢。 　　当心脏超负荷时，交感兴奋性持久增强，很多蛋白转为胚胎型异构蛋白，加速蛋白合成，这种胚胎型基因的再表达，使某些正常基因的表达发生不正常改变［8］，促进心肌细胞凋亡，降低心肌收缩功能，改变心肌细胞形态等，可能参与心室重塑。 　　高浓度去甲肾上腺素长期刺激促进末期分化的心肌细胞生长，造成心肌缺氧状态，其间α1、β1受体参与心肌细胞凋亡，可能与心衰进展有关［9］。 　　另外，高浓度的具有直接细胞毒性［10］，可能是高浓度引起心肌细胞膜钙通道的大量开放，钙离子内流，过度激活细胞内的2，形成细胞内钙超载，引起细胞能量缺乏，线粒体损害，导致细胞坏死，心肌细胞数量减少。 　　交感神经过度激活，引起肾素过度分泌，使全身及组织的肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，进一步使交感活性增强。 　　增强了心肌细胞凋亡坏死，又因为胚胎型基因表达使心肌细胞适应性不良性肥大，同时又刺激心脏成纤维细胞的和蛋白质合成，促进心肌间质纤维化，造成毛细血管密度下降及氧弥散距离加大，加重心肌缺血和心脏负荷，使心脏外型改变，表现为心室腔扩大，心室壁增厚及心室腔呈球形化。 　　这是发生发展的基本特征。 　　此外，心肌间质纤维化可造成心肌电传导的各向异性增加，使冲动传导不均一、不连续;同时，心肌交感神经分布不均匀，为折返激动的形成提供了条件，高水平去甲肾上腺素使细胞自律性增强，室颤阈值降低，通过兴奋β2受体，使钾离子进入细胞内，造成低血钾，促进室性心律失常发生，这些均可以使病变心肌原有的心律失常和折返激动恶化，引起猝死［11］。 　　2β受体阻滞剂治疗心衰的机制主要通过以下方面来改善心室重塑，改善患者心功能1降低交感神经过度兴奋，降低去甲肾上腺素对心肌细胞的毒性作用及解除冠脉痉挛;降低心率，减少心肌氧耗，改善舒张期充盈和顺应性［12］，改善心肌缺血和能量缺乏，从而减少室颤等恶性心律失常的发生。 　　2通过抑制心肌细胞膜上，防止心肌细胞内钙离子超载，减轻心肌细胞损伤，有利于阻止心室重构［13］;3阻断由β1受体和或α1受体介导的心肌细胞凋亡;4抑制，减少钠潴留，降低心脏负荷，同时减少血管紧张素对心肌的损害;5与儿茶酚胺结合，使进入胞浆的β1受体重新回到心肌细胞膜上，增加受体密度，使β1受体可逆性下调解除，恢复β1受体功能［14］。 　　3临床试验 　　目前，β受体阻滞剂有3种1非选择性β受体阻滞剂，以普萘洛尔为代表;2选择性β1受体阻滞剂，以美多洛尔、比索洛尔为代表;3兼有β1、β2和α1受体阻滞作用，代表药物为卡维地洛、布新洛尔。 　　大规模的随机、双盲、安慰剂对照试验证实，应用β受体阻滞剂治疗心衰同时患者均接受标准的，利尿剂和或地高辛治疗，可显著降低心衰病人的住院率和病死率。 　　在比索洛尔对心功能不全的研究-Ⅱ［15］，所有患者-均在Ⅲ～Ⅳ级，平均左室射血分数27;50为缺血性心脏病，12为扩张型心肌病。 　　结果显示比索洛尔组总病死率较安慰剂组下降33 　　两组中，卡维地洛组中有16，因心衰恶化退出试验，