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心肌微血管病变 怀化市第三人民医院心内科 谭碧峰 主任医师 劳力性胸痛 运动平板检测阳性 冠脉造影提示：冠脉慢血流 诊 断 ？ 心肌微血管病变 ！ 心肌微血管网结构及动脉微循环 冠状大动脉：位于心外膜，血管直径500um~5mm，CAG可见，PCI可处理。 冠状中动脉和前小动脉：大动脉分支，血管直径100um~500um，CAG200um以上可见，PCI不可处理 冠状小动脉：位于心肌间，血管直径小于 100um，CAG不可见，PCI不可处理。 冠状大动脉 冠状小动脉 冠状中动脉 冠状静脉 进入心肌发散为树枝状的网状结构 心肌微静脉 心 心 肌 肌 动 内 脉 阻 微 力 循 血 环 管 150um的微动脉 心肌微血管病的定义 由于各种危险因素、冠状动脉、心肌疾病引起心肌内阻力血管的病变而导致在冠脉造影正常或没有发现冠脉梗阻证据的患者身上出现心绞痛症状，部分患者可能反复出现不明原因（慢性）呼吸困难。 Circulation, 2009, 120 Circulation, 2009, 120 心肌微血管病的流行病学 心肌微血管病变患者部分为存在心绞痛冠脉造影正常患者。 冠脉造影正常的患者中约有20%-30%存在心绞痛。 国内目前还没有心肌微血管病流行病学资料。 心肌微血管病的发生机制 内皮细胞、基底 膜受损 微血管对调节信号的反应降低 微血管网内血流紊乱 微血管内高凝 状态 生长激素水平增高 微血管内高灌注状态 微血管内壁增厚、血管扭曲、血管壁渗透性增高、微血管内血栓形成及血管闭塞。 病理变化 心肌微血管病的病理改变 病变组 正常对照组 管径狭窄 管壁增厚 周围组织结构紊乱 Circulation, 2009, 120 收缩功能障碍 局部室壁运动 节段灌注减少 舒张功能障碍 心肌轻微梗死/纤维化 心肌代谢异常/ST段异常 心内膜下灌注减少 内皮和微血管功能障碍 短期 长期 心肌需氧/消耗矛盾时间长短 反复/进行性心肌缺血的特点 J Am Coll Cardiol. 2009 Oct 20;54(17) 心肌微血管病变的自然病程 与心肌微血管病变相关的临床疾病 冠脉慢血流综合症 1.Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2011, 13(Suppl 1):P147. 2.European Heart Journal, doi:10.1093/eurheartj/ehl002. 3. J Thromb Haemost 2004; 2:1903–07.. 4. Clin Res Cardiol (2010) 99:475–481. 冠脉慢血流综合征 心肌微血管病分类 有常见冠心病危险因素而无梗阻性冠心病和心肌病的患者。通过减少危险因素程度的治疗可能可以改善微血管功能。 本身就有原发性或继发性心脏病的患者，他们的心肌间质内冠状小动脉正发生重构。药物治疗是否可以改善大部分的微血管功能目前尚不清楚。 有梗阻性冠心病的患者。包括冠脉结构正常但合并有心绞痛和冠脉造影显示可能是由于微血管病变导致大量血小板聚集形成梗阻的患者。 I类 Camici和Crea将心肌微血管病患者分为如下四类 “医源性冠状微血管功能障碍”，包括冠脉血运重建后形成远端栓塞患者。 II类 III类 IV类 N Engl J Med. 2007 Feb 22;356(8) 心肌微血管病的检查手段 目前的医疗技术条件下，还无法对活体心肌微血管情况进行直接观察，只能通过对心肌血流量、冠状动脉血流储备和冠状动脉循环血量等指标的测定来反映微血管功能。 观察患者冠脉内血流储备、心肌血流情况，应激状态时的患者是否出现心绞痛、呼吸困难。 正电子发光影像（SPECT/PET） 心脏核磁共振成像 MR 冠脉内多普勒超声 腺苷/乙酰胆碱激发试验 基线 乙酰胆碱 硝酸甘油 红色箭头所示为试验时出现ST段弓背上抬 正常冠脉 刺激试验时冠脉 静息灌注时冠脉 Heart, 2010, 96 乙酰胆碱激发试验 诊断要点 有心绞痛症状、心电图及运动实验阳性而冠脉造影阴性。 检查发现冠脉血流减少或微循环障碍、排除其他原因（如冠脉痉挛、肥厚型心肌病等）引起微血管循环障碍的疾病。 心肌活检或尸检发现微血管病变证据。 心肌微血管病的治疗 2006年ESC和2007年中国稳定性心绞痛治疗指南; Heart 2012, 98. 控制危险因素 控制血压、血糖、血脂 控制体重、戒烟以及改善生活方式 抗凝治疗 控制心绞痛 有证据显示阿司匹林抗