临床输血评价表格.docVIP

xxx院手术科室临床输血评估表 编号： 评估时间： 年 月 日 科 室 床号 患者姓名 性别 年龄 岁 住院号 诊 断 住院时间 年 月 日 手术日期 年 月 日 失血量 ml 输血时间 术前 /术中 /术后 转归 出院/死亡 不良反应 有 / 无 血型 病历择要 输血依据 实验室 指标 检测时间 Hb Hct PLt PT APTT FiB 总蛋白 白蛋白 临床体征 输血记录 输 血 时 间 血液品种和剂量 输血前用药 红细胞 血浆 血小板 冷沉淀 其它 有/无 品名与剂量 年 月 日 U Ml U U 年 月 日 U Ml U U 年 月 日 U Ml U U 输血指针掌握情况（评价指标） 血液品种 合理用血理由 不合理用血理由 红细胞 1、Hb ＜70g/L □ 2、Hb 70--100g/L有体征 □ 3、严重创伤并感染，Hct可达0.35 □ 1、失血后补液扩容前输红细胞 □ 2、Hb ＞100g/L □ 3、失血量＜20%自身血容量 □ 血 浆 1、PT或APTT ＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血 □ 2、输血量 ≥ 自身血容量 □ 3、凝血功能障碍 □ 4、紧急对抗华法令抗凝血作用 □ 1、用于扩容 □ 2、补充蛋白或补充营养 □ 3、与红细胞搭配使用 □ 4、提高免疫力或促进伤口愈合 □ 5、剂量不足（＜10—15ml/Kg＝ □ 血小板 1、Plt ＜50×109/L □ 2、术中出现不可控制渗血 □ 3、术前预防性输注 □ 1、Plt ＞100×109/L □ 2、Plt在50--100×109/L，无出血 □ 3、输注剂量不足 □ 冷沉淀 1、血友病A或血管性血友病（vWD） □ 2、先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症或 Fig ＜ 0.8 g/L □ 3、先天性或获得性凝血因子ⅩⅢ缺乏症 □ 4、获得性纤维结合蛋白原缺乏症 □ 1、Fig ＞1.0g/L □ 2、Fig ＞0.8g/L，无出血 □ 3、剂量不足 □ 全 血 1、急性失血≥自身血容量30%，低血容量休克 □ 2、全血置换 □ 无临床适应症 □ 评价结果 合理 □ 部分合理 □ 不合理 □ 评估建议： 被评估科室主任签字 评估人员签字： 昆医附二院非手术科室临床输血评估表 编号： 评估时间： 年 月 日 科 室 床号 患者姓名 性别 男 女 年龄 岁 住院号 诊 断 住院时间 年 月 日 输血次数 次 血型 贫血类型 急性/慢性 贫血原因 失血/溶血/造血障碍/其它 不良反应 有/无 转归 出院/死亡 病程记录与输血依据 实验室 指标 检测时间 Hb Hct PLt PT