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临床实习中必须关注的问题 护理工作中的法律问题 护理文书规范 护理职业安全防护 外科实习的特点 护理工作的法律风险 护理工作是一种高风险的职业，与患者接触更为密切，经常要直接面对患者和家属。 护士必须增强法律意识，遵守国家的法律法规，规范护理行为，既要尊重和保护患者的权利，同时学会用法律保护自己的合法权益，以确保护理的安全性。 中华人民共和国护士管理办法-护理人员执业资格 护士系指取得《中华人民共和国护士执业证书》并经过注册的护理专业技术人员。 注意： 未经护士执业注册者不得从事护士工作。 护理专业在校生进行专业实习，必须在护士的指导下进行。 实习中应当注意： 护生在实习中不负法律责任，但在毕业后走上工作岗位就必须对自己的行为负责。 在具体工作中，应注意培养法律意识对其今后的职业生涯有着重要影响。 明确病人受法律保护的各项权益 ? 病人享有以下权利 生命健康权、知情权、安全权、隐私权、求偿权、受尊重权、获取知识权、选择权、监督权，病人有权复印病历等。 应充分认识病人享有的权利，从病人的角度和利益方面去努力维护好病人的权利。 明确病人受法律保护的各项权益 实习中学会与患者沟通交流——学会跟病人说话 在与病人的交流中建立友好的护患关系。 耐心解释，换位思考，做到“以病人为中心，病人至上”。 为病人提供护理服务时征求病人的意见，取得配合，减少护患冲突。 护理工作中潜在的法律问题 1.患者方面的因素 2.社会的因素 3.医疗单位条件与护理人员的因素 1.患者方面的因素 不理解和配合医院的治疗与护理对医院工作流程的不理解，例如：拒绝服药，拒绝吸氧，拒绝测量生命体征等。 不遵守医院规定，擅自回家，病情发生变化而不能及时发现和救治； 患者家属不配合，对生活不能自理的患者拒绝请陪护，发生患者在如厕或病区活动时不慎跌伤等。 告知制度落实显得尤为重要 （包括护理告知如：防跌倒、防走失等） 2.社会的因素 媒体对医疗卫生界不良、不实报道或夸大报道→对医护人员的理解和信任度降低 表现为： 对医疗费用问题存在很多异议； 就医时对医疗、护理服务不理解或稍有不满立即引起投诉和纠纷。 医护人员与病人的沟通显得非常重要 3.医院环境和护理人员的因素　? 1.目前医院服务条件、医疗水平和护理专科技术有待提高：患者对医院和医护人员的期待较高，与现代医学条件、医护人员的专业服务意识和专业水平等不能对等。 例如：新入院病人家属向护士要手纸。 2.护理人员配备不足：护士仅注重执行医嘱，忽视了观察病人病情变化、生活照顾、心理护理和康复指导、与病人的沟通、交流。 护理实习中如何做好防范措施？ 护理实习的要求 认真实习，培养对护理工作的兴趣，按照实习大纲的要求。 在带教老师的指导下进行实习。重视护患沟通，满足患者需要。 严格遵守医院规章制度、劳动纪律、请假制度和各项操作规程，确保护理服务质量。 护理实习的要求 勤学多问、正确执行医嘱，坚持“三查七对”。 一旦发生差错，绝不掩饰。 尊重患者，认真履行告知制度，加强护患沟通 明确职责范围，不越权，不感情用事 二、临床护理文书 规范 临床护理文书的概念 临床护理文书——是护士对患者病情、护士行为和医疗护理过程的记录。 病历书写基本规范的规定 护理病历作为客观资料，只要患者提出申请，医院就得提供给患者复印。 完整的护理记录资料是具有重要法律依据的文件。 如果护理文件有涂改、编造、缺失等，将会承担相应的法律责任。 对护理记录的基本要求 1. 记录内容要求完整、真实、及时、书写整洁、术语确切、不得涂改。 2. 内容必须客观、真实地反映病情变化和治疗、护理过程。 3. 按规定的内容及格式书写。 4. 不可随意删改，上级对下级的记录进行审 阅、修改时应当注明修改时间并签名。 5. 在记录上签名及注明记录日期。 与护理工作关系密切的病历资料 体温单 长期、临时医嘱单 护理记录单 监护记录单 器械、辅料清点记录单 （手术室专用） 护理记录 护理记录是指对病人住院期间护理过程的经常性、连续性记录。 内容主要包括：入院、手术、特殊治疗、病情变化、出院等病情观察情况、护理措施和效果。 以及向患者交待的注意事项、健康教育执行情况、患者或家属对护理工作的要求等。 转科 注意： 1、床边交班时，需要交待的护理注意事项应在记录中体现，如皮肤情况等。 2、护士交班、病情讨论时不要面对病人谈论病人的治疗 3.不可指责他科的不是(或护理不当) ——切记！ 手术前后护理记录 （1）术前护理记录：重点记录对病情的观察、术前准备情况、术前向病人交待的注意事项、术前用药和特殊病情变化等。 （2）术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后