为缓解本院用血紧张的现状我院输血科将大力开展贮存式自体输血.DOCVIP

自身输血申请表 患者姓名 住院/门诊号 年龄 性别 血型 科室/病区 床号 诊断 自身输血适应症： 血常规检测结果：血红蛋白： g/L ；红细胞压积： ；其他传染病检测指标： 患者一般情况： 其他需要说明： 自身输血选择类型： □贮存式自身输血 □急性等容血液稀释 □回收式自身输血 申请医师签字： 申请时间： 本人系患者（或者患者委托的代理人），（患者）因患 疾病，可行自身输血治疗。医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，同意接受自身输血治疗，并愿意承担相应的风险和后果。因系本人意愿，