病历书写规 范1.27资料汇编.pptVIP

病历书写规范;第四条： 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 第五条：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无 正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使 用外文。 第六条：病历书写应规范使用医学术语，文字工 整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标 点正确。 ;;; 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 保护性医疗措施：指在对病人的医疗的同时采取的一切维护病人的身心健康和有利于疾病的恢复的措施 。; 第二、病历书写基本原则;病历中辅助检查结果应与原报告单内容相一致 病历内容应客观准确不得相互矛盾单项否决 死亡患者要求尸检告知 医患双方必须签署《医患双方不收和不送“红包”协议书》，在患者入院24小时内，有经治医师、患者或患方代表签名 要有四合理评价表，签名到位。 ; 三、住院病历书写内容及要求;住院病历内容： 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、